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［关键词］宁养院；居家护理；发展趋势
在香港知名爱国人士李嘉诚先生的倡导和资助下，全国首家上门免费为晚期癌症患者提供镇痛治疗、心理辅导、生命伦理等方面照护宁养服务机构―汕头大学第一附属医院宁养院于1998年11月19日正式向社会开放。同时，形成了我国家居宁养护理雏形。我们高度认真负责地开始家居宁养护理服务工作的探索和实践。我国家居宁养护理现状处于探索、发展、日趋完善中。
1家居宁养护理的形成、推广
家居宁养护理在1998年开始时，只知道为癌症晚期患者进行止痛治疗，最粗浅的沟通，其余的宁养服务概念一概模糊，通过两个多月的运作，深感宁养知识与实际操作相差甚远，于1998年底，在李先生、李先生基金会及院领导的关怀下，我宁养院一行六人赴港进行为期14d的宁养服务考察、学习，通过认真细致学习，对香港Hospice(善终服务)有了较全面的认识，对用药技术能充分掌握，汲取香港宁养护理模式精华，带来香港先进宁养服务理念，结合我宁养院宁养服务宗旨，经过认真摸索和实践，创建一套“家居与门诊服务相结合”的宁养护理模式―哀伤辅导参与疼痛评估和止痛治疗，心理辅导，宁养知识宣教，经过2年多的运作，发现这一模式既符合我国国情，又能切合实际帮助癌症患者及家属。于2001年，在李先生的捐助下，宁养服务―家居宁养护理在全国推广至20家，从事这项护理工作人员共60多人，至2006年2月，宁养护理协同宁养服务团队，共计服务43535人，出诊家居服务95753次。患者止痛效果和家居护理有显著的成效，患者生存质量大大提高，社会效益好，社会反响强烈，这些都标志着宁养护理模式的可行性和科学性［1］。
2实现宁养家居护理工作目标
为患者提供身、心、灵的照顾；协助患者积极的走到最后一刻；帮助患者家属面对丧亲的痛楚，并提供哀伤期的辅导；以提高患者及家属的生活质量为目标；探讨宁养家居护理之工作标准［2］。
3探索镇痛治疗新技术、新方法、学习国内外前辈、同行的宁养护理新知识
3.1宁养护理实际工作中包括
护理技术支持:学会用主诉疼痛程度分级法、数字评估法、目测模拟法评估疼痛，注意医疗照护的反应，熟悉各项基础护理给予技术上的支持。心灵辅导、精神支持，为患者及家属提供心理上的辅导，情感上的支持，使他们能安然面对死亡的来临，对癌症末期患者提供逝前心理支持、逝后对家属的安慰追踪服务是宁养家居护理的工作目标。
3.2我国宁养护理在理论及实践中应积极实现如下使命推广宁养护理的价值观；促进社会对临终患者的接受；鼓励社会人士开放地讨论死亡；促进公众对宁养服务的认识；参与媒体宣传宁养知识；宁养护理人员与宁养团队良好协作［3］。
4宁养护理现状存在问题和对策
4.1目前全国已有20家宁养院，护理人员已达60多人，为了宁养护理事业更健康、更有序地发展，期望成立宁养护理学会。
4.2希望能有专家对20家宁养院的护理人员进行专科培训，取得相应专科资格证书。
4.3在原有宁养之窗中开辟宁养护理网页，提供医护与社会人士网上讨论和交流的平台［4］。
4.4在宁养服务体系期刊中开辟宁养护理园地，让20家宁养院护理人员能参与宁养护理服务的探讨和学习。
4.5进一步加强与外界的学习、交流，了解国际宁养护理知识最新动态，力争掌握新技术、新办法，争取向国内外有经验同行看齐、接轨。
4.6宁养护理工作不能发挥自主性，其中最重要的原因是社会对护理人员的认识仍停留在传统观念上：护士只是执行医嘱而已。但随着生理心理社会现代医学模式的出现，宁养护理无疑顺应这新的医学模式，应有各级领导扶持，宁养团队强有力的协作和支持，以能使护士在宁养服务中发挥主观能动性，更好服务于癌症患者。
4.7宁养护理人员应认识到自身存在的问题和不足，加强自身修养，争取学习新技术，新方法。宁养护理尚处于起步阶段，心理辅导是一薄弱环节，对我们广大从事宁养护理工作的人员是一种理性、情感、知识的挑战。而目前，虽然从事宁养护理工作的人员专业归属感不强，职称聘任无着落，多少打击了从业人员的工作积极性。但是从事宁养护理工作的我们都认识到这是一项充满爱心的崇高事业，一种能陶冶情操、树立良好白衣天使的形象，我们也愿意做这一项工作的“拓荒者”。只有充分意识到这一点，我们才能够真正全身心地投入这一艰苦而富有意义的工作。
参考文献：
［1］崔以泰，黄中天.临终关怀学理论与实践［M］.北京：中国医药科技出版社，1992.
1.2方法将患者随机分为常规护理组和护理干预组各50例。常规护理组：按化疗患者常规护理；护理干预组：采取常规护理外，还针对化疗患者的便秘采取饮食干预、行为干预、心理干预等护理干预措施。
2护理干预
2.1饮食干预
指导患者进清淡、易消化饮食，温度适宜，少食多餐，同时增加食物种类，以增进患者食欲，多食新鲜蔬菜、水果及含有粗纤维的糙米、豆类等食物，以增加胃肠蠕动。适当进食有润肠通便作用的食物，鼓励多饮水，化疗患者饮水保证在2000—3000ml／d以上，最好保证每天清晨空腹饮凉开水或温开水1杯。化疗患者在使用化疗药物前、用药期间、用药后饮用酸牛奶[3]，能有效的预防便秘的发生，减轻患者排便的痛苦。
2.2行为干预
2.2.1训练定时排便习惯向患者解释取得合作。指导患者有规律生活，注意养成良好的排便习惯，与患者共同制定按时排便表。患者排便结束后，要注意保持患者肛周清洁、干燥。
2.2.2适当运动指导患者进行适当的体育运动，根据每例患者的具体情况为其制定相应的锻炼计划。卧床患者应指导其行腹部按摩，腹部按摩可增强腹部肌肉和肠管平滑肌张力，刺激肠蠕动，增加小肠和大肠推进性节律收缩，减少肠道对水分吸收。方法如下：仰卧，全身放松，可主动或被动操作，将一手掌放在肚脐正上方，用拇指及四指指腹从右至左沿结肠走向按摩以促进肠蠕动，促进排便。
2.3心理干预经常与患者交流．了解患者心理状态及大便情况，及时采取相应的护理措施。帮助患者改善应对行为，减轻烦躁焦虑情绪，保持良好的精神状态，积极配合化疗。
3结果
4讨论
4.1中晚期肿瘤患者发生便秘的相关因素：(1)饮食因素：进食量少同时癌症化疗患者为了加强营养，所进食物过于精细，食物中的纤维素和水分不足，不能刺激肠蠕动，加之粪便不能被充分软化以致便秘。(2)缺乏锻炼：化疗患者常疲乏无力，活动减少导致肠蠕动减弱，易致便秘。(3)药物的不良作用：止吐药物的应用极易引发便秘。长春碱类化疗药物由于神经系统的毒性也可引起便秘。(4)恶心、呕吐：化疗时由于胃肠道反应，恶心呕吐致所进食物大量吐出及体内水分丧失。加之不愿喝水使体内水分减少，致大便量少且干燥，不易排出。(5)精神心理因素的影响：化疗患者常出现焦虑、紧张情绪。而心理障碍尤其是焦虑可增加盆底肌群的紧张度而导致便秘。
4.2护理干预组的便秘发生率明显下降，与常规护理组有显著性差异。通过饮食干预、行为干预、心理干预使患者认识到便秘对身体的不良影响及保持大便通畅的重要性，自觉养成早饭前后定时排便的习惯，进易消化饮食，少食多餐，有利于食物消化吸收，减轻腹胀。食物多样化可改善患者食欲，含纤维素食物及润肠通便食物的摄入，饮用果汁及润肠通便的饮品，用化疗药物前、用药期间、用药后饮用酸牛奶，可刺激肠蠕动，促进排便。清晨空腹饮温开水可刺激胃—结肠反射从而促进排便。患者进行适当的体育锻炼及腹部按摩可促进肠蠕动，有效地预防便秘。
参考文献
[1]李同度．癌症疼痛与姑息治疗分册．北京：中国协和医科大学出版社，1999：72.
[2]陈世奎，孙姨，王立鹤．便秘防治170问[M]．北京：金盾出版社，2003：7.
2眼外伤的急救
眼外伤是眼球及其附属器受到外来的机械性、物理性或化学性伤害，而引起的各种病理性改变。是造成盲目的主要原因之一。眼外伤分机械性和非机械性两大类。机械性眼外伤包括非穿孔性外伤（主要为眼的钝挫伤）、穿孔性眼外伤、异物伤，这些外伤可引起交感性眼炎。眼外伤患者都具有出血、怕光、眼痛、头痛以及不同程度的视力减退，有时甚至无光感。患者情绪多焦虑、烦躁，急需解除痛苦[2]。因此一方面要迅速通知医生明确诊断，一方面要立即分诊做好处理准备。判断患者是属于机械性眼外伤还是非机械性眼外伤，以便及时对症处理。
2．1机械性眼外伤的急救处理机械性眼外伤又分为非穿通伤和眼球穿通伤。
2．1．1对眼球表面(结膜与角膜)异物伤，可用冲洗法去除，或用无菌湿棉签拭去；角膜局部异物者，应滴2%利多卡因溶液于表面后，用消毒异物针头或注射针头从异物的边缘轻轻剔除，针尖应朝向角膜缘，如不能一次次剔净可隔日再剔。
2．1．2如为外伤引起的多发性异物，往往异物细小且多，可分期分批先剔出较表浅的，后剔出深层细小的异物，剔除后涂抗生素眼膏再包扎。
2．1．3对眼眶挫伤、眼睑挫伤、角巩膜挫伤者，首先要注意有无颅脑损伤的全身症状，严密观察生命体征，特别是血压变化无全身症状者，取患者半卧位，双眼覆盖或用压迫绷带包扎止血，给止血剂。对眼睑挫伤有血肿者，受伤24h内可用冷敷，1~2d改为热敷，并使用抗生素静脉滴注。
2．1．4若为眼睑撕裂伤，其伤口平行于眼睑或伤口未睁开，可不必缝合，局部消毒后覆盖患眼，数日后即可愈合。伤口较大或不整齐者，应尽量保存组织，不应轻易剪去，以免发生睑外翻，可用细线仔细对齐缝合。
2．1．5对眼球穿通伤及眼内异物的患者，应积极抢救，及时做好止血、止痛、封闭伤口及抗感染治疗，尽量减少不必要的局部检查和治疗操作，不宜冲洗眼部和涂眼膏。角膜伤口小、整齐，无虹膜脱出者可不缝合，给抗生素眼药水或结膜注射抗生素，包扎双眼，避免头部震动。角膜穿孔并虹膜脱出应尽早清创缝合[1]。对眼内异物者，若眼前部能直接看到异物者，可由原伤口或角膜缘切口处行手术或磁铁取出，眼后部异物应在精确定位后取出。
3非机械性眼外伤的急救处理
非机械性眼外伤是指因酸、碱等化学物质引起的眼部损伤，也称眼化学性烧伤。对眼化学伤者必须立即区分致伤原因，分秒必争，用中和药液进行彻底冲洗对预后至关重要。因为烧伤的轻重与致伤物的性质、浓度、压力、接触时间和面积及抢救是否及时有效有很大关系[2]。
3．1如为热烧伤，立即涂抗生素眼膏及滴抗生素眼药水，覆盖伤眼并配合全身治疗。
3．2对辐射性眼外伤患者，用2%利多卡因溶液滴眼数次，可以解除疼痛和眼睑痉挛，缓解刺激症状，并口服镇静剂，冷敷以减少局部充血。
3．3化学性烧伤后，要分秒必争现场急救用生理盐水反复彻底冲洗，冲洗液不能少于1000ml。如有固体物质存留结膜囊内，应彻底清除；球结膜作放射切开，碱性物烧伤用维生素C注射液，酸性物用磺胺嘧啶钠溶液，作球结膜注射；用1％阿托品扩瞳，3次/d，以防虹膜粘连，还应清除坏死组织，用抗生素眼膏和眼药水预防感染。
4角膜、球内异物残留取出术的手术护理
4．1术前作好心理护理以及各种术前准备，全面了解患者病情，做好解释安慰工作，协助患者更衣、洗濑、进餐、盖被等，室内挂上窗帘，保持安静避光。饮食方面注意加强营养，宜清淡高维生素饮食，忌食刺激性食物，协助完善相关检查。如搬运患者做检查、摄片时应尽量避免头部震动，防止眼再出血、或组织损伤[3]。术前更换好清洁衣服，穿对胸结扣的衣服为宜，以免术后脱衣时碰伤眼睛，若眼内异物为磁性须行磁吸术，要避免患者带手机、手表等物入手术室。
4．2术后要及时嘱患者不要用力挤眼，尽可能地避免头部震动，避免用力咳嗽，必要时给予镇咳药。同时注意观察全身及眼部情况，敷料有无松脱、移位、渗血、渗液、术后疼痛等，如患者反映术眼剧痛，伴恶心、呕吐及其他特殊情况，应及时报告医生，是否有眼内压增高或术后感染。同时注意防止患者便秘。特别要防止交感性眼炎的发生[4-6]。护理内容包括：①床边备好吸痰机、开口器、压舌板等急救物品。②全身麻醉术后未清醒的患者，取去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，清醒后取交替卧位，卧床休息，减少头部转动。③患者对双眼包扎，会产生烦躁、恐惧不适感，应及时向患者解释，分散其注意力，如讲故事，说笑话等。避免患者抓脱敷料及碰撞患眼，敷料松脱应及时处理，避免低龄患儿哭闹，必要时使用镇静剂。④开放点眼，动作轻柔、勿按压眼球，嘱患者闭目休息，减少眼球转动，保持患眼清洁，避免强光刺激。⑤注意保暖、预防上呼吸道感染。本研究处理得当，护理责任心强，治疗取得良好的效果。
5宣教
眼是人体一个非常重要的器官，由于眼器官存在其特殊性，给临床急救带来较大的困难，眼外伤的急救处理要求动作轻柔，护理精心，稍微疏忽则会造成重大的医疗事故，因此，在临床急救和护理过程中都非常小心谨慎。应在农村、社区开展宣传教育，开展居民心理卫生知识的宣传普及工作，使更多的居民，家长和学校老师加强宣传教育，增强社区居民的自我防护意识。对市场儿童玩具应加强检测和管理，控制射击子弹类，尖锐和边缘锐利的物品，而在农村，亦应禁止燃放烟花爆竹。一旦眼睛受到外伤，一定要冷静处理，切莫慌张。化学物品溅入眼睛后，应该就地立即用大量清水或生理盐水彻底冲洗，如果不及时处理，等到医院再治疗，往往眼睛可能已经受到严重烧伤，给治疗带来很大的困难，预后也不好。其他受伤者应该立即用干净物品遮盖伤眼并立即就医，千万不要揉眼睛，涂药膏或者试图把异物从眼中取出。对于严重眼外伤，在当地卫生所或医院简单处理后应该立即转上级医院治疗，切莫耽误时间，以免造成终生遗憾[3，6]。
参考文献
［1］王伟，徐海峰，等.外伤性感染性眼内炎病因和致病菌临床分析.中华实用眼科学，2002，24(5)：490-492.
［2］张荷珍，于洁，庞秀琴，等.眼内炎的临床及病原学分析.眼外伤职业眼病杂志，2005，25(4)：226-228.
［3］李艳英,薛桂英.眼外伤病人的心理问题及护理对策.眼外伤职业眼病杂志,1999,21(4):351.
1病因
糖尿病是一种由遗传基因和环境因素相互作用而引起的全身慢性代谢性疾病。由于体内胰岛素的相对或绝对不足，再加上环境因素，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢的紊乱，其主要特点是高血糖及尿糖。临床表现以多饮、多食、多尿、消瘦为主要特征。
2方法
为了让患者了解更多有关糖尿病的知识，护士应积极主动地通过小讲座、个人示范指导、发放宣传资料等方式，予以耐心详细的指导。
3护理
3.1心理护理糖尿病患者常见的异常心理是对自己患糖尿病持否定、怀疑心态，因而延误了早期治疗的机会及必要的饮食控制。也有患者对糖尿病存有恐惧心理，认为本病会终生不愈，早期治疗及并发症的预防上采取消极态度。因此，护士要经常与患者谈心、交流，尊重患者，理解患者，帮助患者树立具有战胜疾病的信心。还有的患者由于饮食控制，长期服药带来的烦恼，对并发症的忧虑，对低血糖症状及各种并发症防治所致副作用的恐惧，焦虑等不良心理，使其对生活失去信心，表现悲观失望、烦躁易怒、因而，护士应针对以上性格特征，多关心体贴，加强沟通，耐心听取患者提出的问题并予以解答，指导患者解除恐惧、忧虑情绪，以良好的心境主动配合治疗，提高治疗效果。
3.2饮食指导糖尿病的发生、发展与环境因素、生活方式、饮食习惯有着密切关系，尤其是2型糖尿病，饮食不合理，热量摄入过剩是重要原因之一。因此，合理控制饮食是使糖尿病患者维持理想体重及代谢平衡的有力措施。
3.2.1饮食总热量的计算方法和分配饮食控制可减轻胰岛B细胞负担，降低血糖。每日所需的饮食总热量，成人在休息状态下每千克标准体重给予105～126kJ，标准体重（kg）=身高（cm）-105进行估算。1型糖尿病中青少年比例较高，考虑其生长发育所需应酌增10%～20%，肥胖者酌减。将计算出的总热量换算成三大营养物质：碳水化合物、蛋白质、脂肪分别约占总热量的50%～60%、15%～25%、25%～30%。三餐热量分配可分为1/5、2/5、2/5，参照食物营养素含量及替换表进行合理配餐。
3.2.2膳食调配注重点限制糖摄入,忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖等。提供食用纤维素含量多的食物，如绿叶蔬菜、南瓜、山药等。少食油腻煎炸及含胆固醇高的食物。
3.3运动指导
3.3.1作用原理运动是糖尿病的基础治疗方法之一，适当的体育运动可使轻型糖尿病肥胖患者减轻体重，增加胰岛素受体，改善心、肺功能，消除紧张、调节机体免疫功能；适当的运动也可促进血中葡萄糖的利用，改善血液循环，帮助肌肉保持弹性，同时减轻胰岛素或降糖药的剂量，减少不良反应的发生［1］。
3.3.2注意事项指导患者要在相对固定饮食及日常生活前提下辅以运动疗法，安排运动要循序渐进，不宜突然中止，出汗过多时及时适量补水，注意保暖以防感冒，对使用胰岛素患者，胰岛素应注射非运动部位，以免吸收过快产生低血糖，对老年人要有监护或随身携带有关姓名疾病资料卡片，防止意外。而糖尿病并发坏疽、严重冠心病、眼底出血、严重糖尿病肾病等不宜运动疗法。
3.3.3运动形式运动形式应根据患者的年龄、体质、习惯以及糖尿病类型、有无并发症酌情选择。如平路快步行走、太极拳、下楼梯、轻微家务劳动等低强度运动，适用于老年糖尿病及妊娠患者；慢跑、上楼梯、擦地板等中等强度的运动，适合于肥胖的糖尿病患者；高强度运动，仅适合于轻度糖尿病且无并发症的患者。以餐后1h开始运动为宜，运动前做5～10min的热身运动，运动后要进行5～10min的放松运动或伸展运动，可有效防止运动性低血糖。
3.4糖尿病的监测
3.4.1血糖监测耐心告知患者学习和掌握血糖监测技术是十分重要的，通过监测血糖，可迅速获得血糖信息，使血糖水平量化，及时发现低血糖和高血糖，减少酮症的发生。在进行指尖血糖监测时应注意以下事项：（1）使用性能可靠，操作简单的血糖仪，熟练掌握血糖仪的使用功能。（2）选择指端两侧消毒（因该区皮肤神经末梢分布少，痛感较轻），待干后点刺，轻压指腹，利用试纸的虹吸将血吸入试纸即可。（3）血糖试纸应在有效期内使用，注意保存，避免潮湿，注意避光。（4）血糖要按计划进行多点监测，即进行不同时间的血糖监测。指导患者即使是出院以后只测空腹血糖是不够的，不能满足治疗要求，而应该是1周内测定不同时间的血糖，既可以在1天内不同时间进行4点或7点血糖测定，也可以在数天内完成不同时间的多点血糖监测，如周五完成白天，周六完成夜间的。（5）做好血糖监测记录：良好的血糖监测记录，可以帮助分析和找出血糖不稳定的原因，并加以纠正。记录中应包括每天血糖监测的时间、血糖值和饮食量、进食时间以及用药时间，特别是胰岛素量与注射时间。每天的运动量，运动时间和一些特别的事件，如发热等。
3.4.2糖化血红蛋白的监测糖化血红蛋白是糖尿病监测指标之一,其反映采血前2～3个月的平均血糖水平,是目前反映血糖控制好坏最有效和可靠的指标。一般认为<7%为控制良好,<9%为一般,>9%为控制不良,每3～4个月测定一次即可。
3.4.3尿液的监测尿糖测定分定性和定量两种方法,现在常用的测试尿糖的方法是尿糖试纸法,此法简便、准确、携带方便。但在应用时应注意试纸的防潮和有效期限，测定时试纸浸入尿液的时间应在40s～1min，才能保证结果的准确性。另外，尿微量白蛋白测定对早期糖尿病肾病有重要的诊断治疗意义。
3.5低血糖的预防糖尿病患者发生低血糖的原因与进食量不够、运动量加大、药物剂量不准确有关。护士应针对患者的具体情况，与医生协商制订用药方案，使用药时间与患者的工作、生活不产生较大冲突，培养患者了解低血糖症状和掌握低血糖预防措施。一般来说，症状较轻者常出现头晕、饥饿感，较重时出现心慌、手抖、出冷汗，甚至低血糖昏迷。为防止其产生，应让患者掌握所用药物的作用高峰时间，勿擅自停药或改量，保持药物、饮食、运动三者之间相对的恒定。保证饮食定时定量、营养均衡、避免空腹及药物作用高峰期运动，宜在餐后1h开始运动。患者外出时随身携带高糖食物，如糖块3～4块、饼干5～6块，一旦发生低血糖，及时自救并咨询医生及护士。
3.6酮症酸中毒的预防及观察酮症酸中毒是糖尿病一种常见的急性并发症，常由于急性感染、过食、创伤、妊娠和分娩及突然中断胰岛素而诱发［2］，要反复向患者及家属强调正规胰岛素治疗，合理安排饮食；做好口腔、皮肤、足部及会清洁护理，注意日常起居，防止感冒；出现嗜睡、恶心、呕吐、呼吸深快或伴烂苹果味等早期中毒症状时，及时就医。
4小结
随着糖尿病患病率的增加，糖尿病大、小血管并发症，如脑卒中、尿毒症等引起的死亡率也随之上升。糖尿病及并发症不仅给患者的健康及家庭幸福造成很大影响，同时也给家庭、社会带来沉重的经济负担。现代综合治疗糖尿病的方法包括：教育、饮食控制、运动疗法、降糖药物及自我监测5项，可见，良好的护理及必要的健康教育是保证治疗效果的主要措施，也是延长糖尿病患者生存时间的关键。
［关键词］截肢；围手术期；护理
在我国因外伤而截肢者仍占截肢原因的首位，目前截肢手术也仍然是骨科处理严重肢体外伤的一种方法［1］。由意外创伤、自残或骨病变而造成的截肢是一种严重损伤，因其有很强的突发性，使患者和家属始料未及，患者及家属承受着躯体与心理上的创伤与痛苦，严重影响着伤员的身心康复。我院地处晋冀蒙三省交界，交通发达，铁路公路煤运线多，人员稠密，事故较频，故自1997年1月至2004年5月，共收治此类患者86例，经积极治疗和精心护理，均痊愈出院，现将我们在这方面的治疗与护理体会总结如下。
1临床资料
1．1一般资料
总数86例，共94个肢体，年龄在10岁～75岁之间，男49人，女37人。
1．2病因
外伤性车祸52例，自残13例，骨肿瘤病变21例。
1.3治疗
规则性截肢72例，不规则截肢14例，上述病例均无再植条件，平均住院天数32d，86例均痊愈出院。
2护理体会
2．1入院早期急救护理
严重损伤治疗的时间与效果，有时决定生命的安危、功能恢复和残疾。患者急诊入院后，立即配合医师进行全面的体格检查。首先注意伤员的全身情况，根据神志、呼吸、血压等判断有无休克或其他危及生命的合并损伤，如有此病情况，应迅速抢救。由于患者失血较多，应立即纠正低血容量，迅速建立静脉通路，选择较粗的血管进行穿刺，可给予低分子右旋糖酐、706代血浆、平衡盐溶液等，配血送必要的化验检查，作好破伤风皮试，用无菌敷料包扎患肢压迫止血，作好急诊手术准备。
2．2骨病变术前护理
按正规骨科手术之术前准备进行护理，根据病变之不同，有术前运用放化疗处理，也有使用抗生素等等，这些患者的心理护理尤为重要，如搞好则患者能很好地配合治疗，反之则可能拒绝治疗(具体论述见心理护理)。
2．3术后观察
术后可适当地抬高患肢，以利静脉回流，减少肢体肿胀，术后勤巡视病房，严密观察病情，观察伤员肤色，伤口处敷料是否有渗出，准确及时地测量血压、脉搏的频率及节律强弱，可粗略地估计心输出量和外周血管张力及组织器官的血液灌流情况，尤其对内出血，有休克表现的病员，术后更需要密切观察生命体征，一旦发现患者面色苍白，血压下降，脉搏增快等情况及时报告医师，采取相应的措施。对于高位截肢的伤员，由于创伤严重，应注意有无急性肾功能衰竭及毒血症的发生，其主要原因为低血压、肢体挤压、碾挫伤、缺血时间过长或清创不彻底并发感染等，应严密监测尿量，如每日尿量不足500ml，或每小时排尿量不足20ml，即应引起警惕，报告医师。
2．4严格管理防止院内感染
患肢在受伤过程中，伤口部位多已经受到严重污染，同时创伤使机体的抗感染与免疫机能下降，因此伤口感染直接威胁着伤员的康复，甚至可造成极为严重的后果。我们采取了以下措施：术后观察残端伤口情况，如有发热、红、肿、剧烈疼痛等，此常为感染的征象，如出现情况应尽快通知主管医生尽早处理；进行各种操作时，严格遵守无菌操作规程；作好病室卫生清洁及消毒工作，病室内采取通风换气、紫外线照射、清扫、擦拭等方法，基本上保证了空气的净化；输液换药、清扫等用品由专人负责消毒，定期检查，定期鉴定，防止感染。
2．5截肢残端并发症的护理
2．5．1后期残肢痛及患肢痛
残肢痛的原因较多，可分为以下四类，神经断端刺激所致(神经瘤粘连或位于瘢痕内受到牵拉是造成疼痛的原因)；残肢端循环障碍所致疼痛；残肌肉异常紧张所致疼痛；残端骨刺［2］。对残肢痛的处理除应用镇痛药等对症治疗外，还要根据病因进行治疗。截肢术后仍有已截除的手或脚的幻觉即幻肢，发生在该幻肢的疼痛即为幻肢痛。幻肢痛的性质常有不同表现，如痒、针刺状、火灼感、冰冷感等。幻肢痛的治疗给予物理治疗，止痛剂等对症治疗。在护理方面对于幻肢痛、残端痛应重视心理护理，给予耐心的解释与安慰患者，鼓励患者读书、读报、以及与他人聊天等转移注意力，放松疗法，以及调节患者的情绪等。
2．5．2残端继发性出血的防治
继发性出血是一种危险的并发症，多发生在术后7d~14d，常见的原因是血管结扎处线头滑脱，结扎处坏死脱落，残端感染腐蚀血管等，故术后密切观察生命体征变化，床旁常规备止血带，对严重感染的残端尤其要提高警惕。截肢术后肢体残端可适当垫高，以防止局部出血与肿胀，但应注意截肢后因肌肉力量的不平衡，下肢截断部位以上的关节常易发生屈曲、外展、畸形，可严重影响以后安装假肢，故应维持截肢残端于伸展位，保持残端固定于功能位，即使为了防止出血或血肿而垫高残端，两天后应尽快放平［3］。
2．5．3残端感染的防治
对于感染的预防，强调及时彻底清创，仔细止血，充分引流，不留死腔，尽早地使用足量的抗生素，一旦发生感染，应完全敞开伤口，作好细菌培养及药敏试验。
2．6截肢后肢体残端的功能锻炼
截肢后肢体残端的功能锻炼一般在术后2周，即拆线后、伤口完全愈合后开始，过早会引起疼痛。锻炼的目的是使残端能负重，关节屈伸灵活。可对残端进行按摩拍打，用残端蹬踩，先蹬踩在柔软物品上，逐渐由软到硬，不可过急。截肢后应鼓励患者早日坐起或离床，上肢术后1d～2d可离床，下肢术后2d～3d练习坐起，如全身情况好，术后5d~6d开始扶拐离床活动，初次下床时要防止因不习惯而失去中心跌倒，所以下地时护理人员必须在床旁扶助。患者因初次下床不习惯而情绪低落，必须及时给予鼓励和帮助，同时指导患者正确用拐，以防跌倒意外。用拐的正确方法是行走时先将两拐同时拄放在房地前方，然后提起健肢移到两拐的前方，再将两拐同时移到健肢的前方，如此反复，总保持两拐与健肢形成一个等边三角形。当患者移步向前时，是依靠两臂力量支持全身重量，初次下地时间不可过长，可逐渐延长下地时间。
2．7心理护理
截肢伤员其心理反应是复杂的过程，在机体的康复过程中，同时也急需心理调节与支持。由于严重的机体创伤和强烈的精神创伤，伤员可表现为震惊、呆傻、不知所措，并导致强烈的精神抑郁、意识模糊和行为紊乱，为使其心理获得完整的再适应能力，从挫折中迅速健康，心理护理不可忽视，我们采取以下措施。
2．7．1心理疏导―交谈
交谈是一般语言疏导的常用方法。此外准确地把握伤员的反应，了解心理要求，以积极的人体语言影响伤员，这是心理护理的有效方法。本组1例老年患者因早晨锻炼时不慎被火车压伤双足以致截肢，伤员入院后表现为双目紧闭，双眉紧锁，一言不发，进行治疗和护理时不予配合，并出现全身轻微颤抖，面部的表情呈恐惧状。护理人员首先以温和的语言和轻柔的操作动作，使伤员认识到医院是安全之地，只要配合治疗是能够康复的，通过这些有声无声的语言，伤员逐渐睁开眼与护理人员交谈，谈受伤的经过，谈心理感受，谈对今后的想法，使老人在交谈中老泪纵横，尽情宣泄着自己的情感，交谈后，积极配合治疗。
2．7．2心理疏导―发泄
对受到他人伤害表现出愤怒、怀疑、焦虑者则创造时机让他们发泄内心的不满，矫正心理失衡，以消除伤员的愤怒和焦虑。
2．7．3借助社会家庭力量促进心理康复
当经历灾难事件后伤员是否长期存在生理、心理紊乱，主要取决于个体敏感度和社会家庭的调节。本组1例伤员因家庭生活困难，外出打工，不慎因车祸致双下肢高位截肢，受伤后伤员表现为心情沉重、闭口不语、不思饮食、甚至拒绝治疗。经交谈了解到伤员主要考虑经济困难，家中父母年世已高，担心负担不起医疗费用以及以后如何生活，护理人员一方面建议医师合理使用抗生素及药物，一方面积极帮助筹集资金，解决了入院期间的饮食费用，同时还找其单位领导商定，不因经济困难等问题反复刺激伤员，让他充分享受到社会的关心和同情。
2．7．4协助伤员承受伤残的现实
协助伤员承受和适应灾难带来的伤残现实，是减少死亡创造良好预后的关键。本组1例伤员(中学生)因骨肿瘤致左下肢截肢，术前给患者及家属讲述手术的重要性与必要性，讲述同种病例患者的预后情况，鼓励患者树立战胜疾病的信心，面对事实，与医护人员配合，该伤员术后清醒后不能接受自己已失去一侧下肢的现实，开口说的第一句话是“我一切都完了”，而且表情呆滞、双目无神、不愿意回答问题，针对有这样悲观情绪的伤员，护理人员给予其关心和劝导，给其讲述生活中的英雄人物的事迹，并尽量为他创造与家人团聚的机会，减少失落感，给予热情，耐心地解释和安抚，协助伤员承受伤残的现实，树立战胜疾病的坚定信念，不久他便能积极地接受治疗，术后痊愈出院。综上所述，在截肢伤员的康复过程中，我们力求做到细心、耐心、热心、诚心，使重症伤员的心理和生理获得康复。
参考文献：
1恶心、呕吐
1.1在早孕期因为胎儿对于孕妈妈的身体来说是一种异物，所以孕妈妈会对其产生免疫应答反应，这种应答用孕妈妈的行为表现出来就是妊娠反应。在孕前3个月，约有50%的孕妇有不同程度的恶心表现，30%的孕妇有呕吐的表现。由于孕妇本身的性格因素、家庭及社会等环境因素的影响，孕吐的剧烈程度并不相同。例如，丈夫对孕妇过于关心或过于不关心；家庭住房条件不好；经济状况窘迫；人际关系不好等不利因素，均会给孕妇带来不良刺激，造成心理应激，加重孕吐反应。
1.2护理措施(1)在食物的选择上，应以易消化、清淡为主，此时不应进食过于油腻滋补的食物，以免增加胃肠道的刺激。富含碳水化合物、蛋白质、维生素的食物应为首选，如粥、豆浆、牛奶、藕粉、新鲜的蔬菜水果等，可少食多餐，但要有规律。(2)注意休息，保证每天有8h的睡眠，避免过度劳累，但不需经常卧床，白天可适当运动，卧室应保持空气清新。(3)避免一切不良的情绪刺激，不要看过于悲伤的电视剧、电影及书籍，可多听舒缓的音乐，保持心情愉快。(4)适当补充维生素，直至症状改善。(5)呕吐特别厉害的，可在医生指导下口服镇吐剂。
2尿频、尿失禁
2.1发生原因妊娠早期，由于子宫增大压迫到膀胱，导致尿频，随着月份增大，子宫超出腹腔，症状有所缓解。妊娠晚期，由于胎先露入盆，膀胱再次受压，尿频现象又重复出现。某些孕妇咳嗽、打喷嚏时有尿外溢情况，多是由于盆底肌薄弱所致。
2.2护理措施(1)首先排除尿道感染的可能，如有感染的情况，要注意孕期用药禁忌。(2)解释出现症状的原因，解除思想顾虑。(3)嘱孕妇不要因此减少饮水量，以免影响正常代谢。(4)指导孕妇作缩肛运动，训练盆底肌的张力，有助于控制排尿。
3小腿抽筋
3.1发作原因多在夜间发作，实际上是小腿肌痉挛性收缩引起的疼痛，多是由于缺钙所致，妊娠以后，为满足母体和胎儿的生长、发育，孕妇对钙的需要增加，同时母体怀孕以后的血容量明显使血钙低于正常值，引起肌肉及神经兴奋性增强而发生小腿痉挛。
3.2护理措施(1)多食含钙丰富的食品，如牛奶、瘦肉、坚果等，不要盲目服用钙剂，以免造成钙磷比例失调。（2）不要穿高跟鞋，以减少腿部肌肉的紧张度。（3）热敷患处，抬高下肢，按摩腿部肌肉等，都能生效。（4）白天适量做一些体育锻炼，可以增进血循环，减少抽筋的发生。4静脉曲张
4.1产生机制一般发生在妊娠晚期，以下肢、外阴的静脉明显。在上述部位可以看到弯曲、凸起的静脉血管，有时成蚯蚓状。造成这些症状的原因是由于妊娠子宫压迫腹腔，使下肢静脉及盆腔静脉回流受阻所致，另一方面由于孕激素的产生，会使孕妇体内的血循环速度减慢，容易发生静脉曲张。
4.2护理措施（1）增加卧床休息的机会，坐位时注意抬高腿部，以促进下肢血液回流。（2）避免过久的站立，可以适当散散步，有助于锻炼小腿肌肉，加速循环。（3）多吃一些大蒜，有助于血液循环的畅通。(4)避免穿紧口袜带。腿部可以使用弹性绷带。
5水肿
5.1水肿的原因很多，常见的有以下几种（1）妊娠子宫压迫下腔静脉，使静脉回流受阻。（2）胎盘分泌的激素及肾上腺分泌的醛固酮增多，造成体内钠水潴留。(3)母体合并较重的贫血，血浆蛋白降低，水分从血管内渗出到周围的组织间隙。（4）孕妇出现妊娠高血压综合征等。孕妇常会出现小腿及踝部的水肿，大多数经过一夜的休息，清晨会有所减轻。如果休息后水肿仍不减轻，甚至发展到大腿、腹壁、外阴或全身，那就是病态，应立即就诊，明确原因。
5.2护理措施（1）避免长时间站立，休息及睡眠时把腿抬高。（2）饮食要清淡，不可食盐过度。（3）左侧卧位，利于静脉回流。（4）多食一些有利于消肿的食物，如煮红小豆水、西瓜等。（5）如果产前检查时发现高血压、蛋白尿，属病理现象，应该遵医嘱使用药物治疗。
6便秘
2术前护理
2.1心理护理由于患者对安装永久起搏器知识缺乏了解,均产生不同程度的紧张、恐惧和疑虑心理。焦虑是一种常见的情绪反应,是个体对所面临的潜在性威胁产生的一种复杂、消极的心理应激反应,能引起个体的痛苦体验,并借一定的生物学机制影响个体的生理平衡,其表现为交感神经活动功能亢进,如心跳加快、血压升高、呼吸加速、脉搏增快、面色苍白、烦躁、坐卧不安等。
2.2术前准备协助患者完善各种辅助检查,如血常规、出凝血时间,摄胸部X片、超声心动图检查等;备齐急救物品及药物,术前纠正患者身体状况,积极治疗并发症,如肺部感染。
2.3物品准备特制的漂浮电极导管、静脉切开包、除颤仪、多功能监护仪、吸痰器、局部麻醉和各种抢救药品、临时起搏器、简易呼吸器、气管插管、导管、18号普通穿刺针、6F和7F动脉鞘。
3术中并发症预防及护理
在植入过程中,护士应该密切观察心电图,熟悉术者的手术步骤,及时接好临时起搏电极,调整起搏参数,注意测心内心电图,了解ST-T段上升情况。由于手术是在无X线透视经左锁骨下盲目插管至右心室,所以心电监护成为观察手术过程的重要手段,当心电监护出现宽大的QRS波时,提示电极进入右心室,提示术者调整电极位置,直到出现理想的心脏起搏图形,然后测定阈值。紧急情况不必过分强调电极位置,可试验性起搏。为减少电极脱位及感染并发症,术中应尽量定位理想,严格无菌操作。因此,术中并发症的预防及护理对手术的成败起着重要作用。
3.1心律失常术中出现心律失常多为暂时性,主要以室性心律失常为主,常见的有室早、室速,严重者可致室颤。产生心律失常的原因是起搏器电极进入右心室的机械刺激,引起了异位节律点兴奋性增高。因此,应持续心电监护,密切观察心律变化,预防和治疗严重心律失常。一般经调整电极位置,心律失常均完全消失。
3.2心包填塞是最严重的并发症,主要表现为心悸、胸闷、呼吸困难,颈静脉怒张,X线透视下心影增大,心脏搏动减弱。应密切观察病情,加强监护,发现先兆症状需立即处理。一般可行心包穿刺术或心包内置入猪尾导管,抽取心包积血并从股静脉注入,迅速缓解心包填塞症状,病情稳定后重新手术。
4术后并发症预防及护理
4.1心律失常术后心律失常发生率较术中明显下降,但也应严密观察,术后持续心电监护,发现心律失常及时处理。
4.2电极脱位多发生在术后1周内,而大部分患者发生在术后24h内,电极脱位表现为起搏失灵,多伴有感知不良。防止电极脱位的方法是:术中电极定位要牢固,术后一般平卧24h,以后可取左侧位、半卧位,严禁右侧卧位,切勿剧烈改变。有咳嗽症状者及时给镇咳药,做好生活护理。
4.3感染感染是常见并发症,多发生在术后2～4d。为预防术后感染,术后应更换被服,房间、床单元用紫外线消毒,严格无菌操作,保持切口清洁。术前1d及术后应用抗生素,每天换药,同时密切观察体温变化及切口愈合情况,一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛,应及时处理,定时换药,密切观察。
4.4囊袋血肿多发生在术后1周内,以术后2～3d最为常见。为预防囊袋出血,应严密观察脉搏、呼吸、血压、面色、神志变化,注意切口敷料渗血情况,局部用小沙袋压迫4～6h。术前停用抗凝药物,术中彻底止血,如囊袋隆起,局部皮肤青紫,有波动感,可能发生囊袋血肿,应及时处理。必要时在严格无菌操作下进行穿刺,抽出积血,覆以无菌纱布,沙袋加压12h,配合应用止血药物,囊袋积血可消失,起搏器功能不受影响。
参考文献
[1]周白丽.160例永久心脏起搏的并发症处理及分析[J].青海医药杂志,2001:31(7):5.
1.1方法：护理质量查房一般每日进行两次，由护士长或护士组长组织小组护士、进修护士、实习护士等对病区的新入院病人、危重病人及特殊诊疗病人进行床边查房。
1.2内容：检查入院评估中收集的资料是否全面、真实；护理诊断是否全面、正确，相关因素是否恰当；护理措施的实施情况；护理计划是否符合病人的实际情况并切实可行；健康教育的实施及效果，效果评价是否及时；次日出院病人的出院指导是否落实。
2护理质量查房的要求
2.1护理质量查房前小组护士要全面收集病人的资料，并进行整理和分析，完成评估、护理计划和PIO记录的书写及病人的健康教育。护士长或小组长对被查房病人的情况要做到心中有数，尤其是对要解决的疑难问题，预先要通过查看资料或广泛征求意见等途径获得解决的方法。
2.2对实行保护性医疗的病人，在查看病人后，需要讨论的问题可在护士站进行。
2.3查房时要求参加人员严肃、认真，详细检查病人的健康状况，重视病人的主诉及入院评估，体现以病人为中心的整体护理。
3护理质量查房在整体护理中的作用
3.1密切了护患关系。病人住院后都希望得到医护人员的重视。而护理质量查房充分体现了护理人员对病人的关心、爱护、体贴和重视。因为护理质量查房的内容紧紧围绕着如何提高病人的舒适，尽快有效地解决病人的健康问题，杜绝或减少并发症的发生，提高病人的自我保健能力等方面而进行的。通过质量查房，加强了护患交流，增加了病人对护理人员的信赖感，从而密切了护患关系。
2结果
通过8年的季度考核激励机制护士的理论知识、操作技能、与临床医生配合度和患者满意度等都有明显提高。详见表1。
3讨论
实施护士季度考核激励机制8年来，护理人员的学习热情明显提高，自身知识得到更新和提高，新同志能迅速适应口腔各科的护理工作、老同志技术更加熟练；护理人员的服务意识有明显提高，能积极主动配合医生的临床工作和服务患者，使医、护、患三者关系相处融洽，提高了临床医疗的工作效率，医生及患者对护理人员满意度逐年提高。
实施护士季度考核激励机制后，护士方面，在服务质量上充分调动了护士的工作积极性和主动性，改变了过去的出勤不出力、人浮于事、干多干少一个样、传统的吃“大锅饭”现象。转变了服务理念，把要我服务转变到我要服务，并且不断改善服务态度和服务质量，主动帮助患者解决实际问题，使患者满意度提升了16%。在专业知识和专业技能上，大大地激发了护士钻研业务的自觉性。由于护理人员所学专业为临床护理，来院之前对口腔专科护理知识了解甚少。为了更好的配合医生完成四手操作技能，护士通过培训与学习，理论知识和操作技能都有所提高，娴熟的操作技能和优质的护理服务也得到考评小组90分以上的高评价。
护理质量方面，考核有明确的工作质量标准，工作质量好坏与个人经济利益息息相关，其实施利于加强护士责任心，使其自觉遵守各项操作常规和工作流程。自考核实施后护理差错和患者投诉的发生率明显下降。
【Abstract】Theyoungchildscalpvenoustransfusionisthedepartmentofpediatricsnursesanitemtobemostbasicbutthemostimportantbasicskills,thedepartmentofpediatricsnurseinusualnursesinthework,notonlymusthavefullwarm,theselflesscompassionandtheintensesenseofresponsibility,moreoveralsomusthavetheexquisitetechnology,therichexperience,isgoodatsummarizingthemethodofwork,paysattentiontoyoungchild’spsychologytonurse.
【Keywords】Scalpvenipuncture;Venipuncture;Holdsbackthemethod;Thepsychologynurses1头皮静脉穿刺的基本方法
1.1血管选择：小儿从出生~3岁这一时期，头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅，呈网状分布，血液可通过侧支循环回流，因此，这个时期的小儿宜选用头皮静脉穿刺。3～12岁的患儿头皮皮下脂肪增厚，头发厚密，血管不清晰，不利于头皮静脉的穿刺。从解剖位置方面讲，额正中静脉固定表浅，血管中粗，易穿刺，但输液过程容易渗漏，主要用于药物刺激性小，短时间内输液的患儿;眶上静脉表浅，清晰，输液时不易渗透漏;颞前静脉及颞静脉粗大，位置深，适用于大量输液及注射刺激性大的药物时使用。
1.2光线的强弱：光线的明亮及照射角度，直接影响穿刺的成功率。光线太强瞳孔缩小，光线太弱瞳孔增大，明亮的自然光线是最理想的光线，静脉显得清晰，操作者眼睛不易疲劳，光线不好时，我科选用2根30W日光灯，灯管在操作者前上方，距穿刺静脉在50cm左右，以保证充分的照明条件。
1.3针头的选择：对于出生到3岁的小儿，一般选用412～512号大小的头皮针，用2～5ml注射器抽生理盐水并与头皮针连接。
1.4进针手法:进针时针头与皮肤成10～15°夹角，针头斜面向上，右手持针，左手绷紧皮肤，直接通过皮肤刺入静脉，见回血后不宜再进，直接固定。如未见回血，右手抽注射器针栓，如穿刺成功，即可回血。
1.5针头的固定：穿刺成功后，左手拇指固定针柄，用3～4条胶布固定，头皮针小辫绕圈后用1条短胶布固定于耳廓上，头皮针小辫绕圈范围不宜过大，以免在输液过程中被牵拉或碰掉，要特别提出在穿刺前要剃掉穿刺点周围毛发，以利于胶布固定。如遇到有患儿因哭闹或应用退热药物引起头部多汗而影响胶布固定时，可用头围固定法。长35～45cm，宽2～3cm的松紧带两端连接，套入头部，固定于穿刺点所粘胶布之上，可避免因出汗胶布脱落，拔针时不粘头发。
1.6肥胖小儿头皮静脉穿刺方法：肥胖小儿头皮静脉不清晰，头皮脂肪厚，进针深浅不易握，我们掌握运用以下3点来进行操作:
1.6.1肥胖小儿头皮边缘常有静脉显露，但管腔细回血慢。穿刺时要求持针稳，进针慢，感觉针头进入血管后，回抽注射器针栓，可见回血，证明穿刺成功。
1.6.2根据静脉解剖位置，在额正中静脉，颞前静脉，耳后静脉等血管的相应部位，用手指横向触摸时，可触及“沟痕”感，触摸“沟痕”时可感觉静脉的走向及深浅，穿刺时进针角度15～20°，进针速度宜慢，有时进入静脉会有落空感，见回血时，穿刺成功。
1.6.3小儿头颅沿额缝、冠缝、矢状缝、人字缝均有静脉走行。穿刺时摸清骨缝，进针角度45～60°，针头斜面进入皮内后，平行向前刺入，见回血，即可固定。
2静脉穿刺及输液时的注意事项
2.1在配药及穿刺过程中，严格按无菌技术操作规程操作。
2.2穿刺时从静脉一端开始穿刺，逆行顺行均可，而不应从血管中段开始穿刺，以防穿刺失败，形成皮下瘀血，致整段血管模糊不清，无法再穿刺。
2.3固定胶布要牢固：固定时针头不能漂浮在皮肤上，以致针头移位，穿出血管，造成局部肿胀。
2.4注意按压方法。
2.4.1拔针时先分离胶布，将消毒棉球放在穿刺部位，左手拇指沿血管方向纵向压住棉球，迅速拔出针头，这样可将进皮针眼及进血管针眼同时压住，以防皮下瘀血。
2.4.2因血小板及其他凝血物质形成的“生理性止血”需1～3min，加之小儿在拔针时因疼痛及恐惧而哭闹时头皮血管内压力增高。固需按压3～5min。切忌边压边柔，揉搓可使已凝血的进血管针眼重新出血，发生皮下瘀血。
2.5做好宣教工作：告知患儿家长在进行静脉穿刺前不要喂奶喂水，以免在穿刺过程中患儿因哭闹引起恶心呕吐，造成窒息，发生意外。进行穿刺操作前告诉家长协助约束患儿头及腿部的方法，可采取一人约束头部，一人约束膝部的方法，穿刺成功后可采用喂奶的姿势抱患儿，并适当约束患儿双手，以免患儿拔掉针头。
2.6输液过程中要加强巡回观察以及时发现患儿面色，神志变化，及固定胶布的松动，针头移位，局部的肿胀等异常情况，及时采取措施，保证输液的顺利进行。
3心理护理
3.1环境及氛围：我科护士均着淡粉色工作衣，头戴淡粉色燕帽，床单及窗帘为淡粉色碎花样，通风条件良好，灯光明亮，营造了一种活泼、愉快、轻松、亲切的环境，给人以温馨、愉快之感。
3.2利用小儿注意力易被转移及喜欢表扬鼓励等特点，穿刺前安抚及逗引患儿，语调柔切、语言温柔、耐心和蔼，消除其陌生和恐惧感，尽量减轻他们的痛苦，以减轻哭闹。小儿哭闹时尽可轻轻拍一拍，摸一摸他们的脸颊、四肢等。并亲切、温柔的安抚他们，用爱心体贴和爱护他们受伤的小心灵。
4提高护士的心理素质
4.1提高自身修养，理解家属心情:患儿哭闹时，患儿家长心情紧张，心疼孩子，遇事易冲动，激动的情绪会干扰护士的操作，因此，做为护士，要理解家长的心情，用自己博大的爱心和宽容心，理解和宽容患儿家长的过分语言及行为，用温和的语言化解家长的不安情绪。
4.2克服急躁情绪，提高应变能力:护士在操作时一定要保持平稳的心理状态，集中精力，沉着镇静，从容不迫，排除干扰，工作忙而不乱，尽力做到1次穿刺成功。
［关键词］消化道瘘；护理；营养支持
消化道瘘是普外科多见、而又复杂的并发症，治疗比较棘手，肠外营养费用高、多数患者难以接受。我院自1992年8月至2005年11月共收治各种消化道瘘患者16例，采用空肠营养管造瘘，获得了低成本、高疗效的良好效果。我们通过多年的总结，对此类患者的护理摸索出了一套成熟的经验，现将护理体会报道如下。
1临床资料
16例患者中，男9例，女7例，年龄最大67岁，最小29岁，外伤性十二指肠破裂修补术后并发原裂口瘘1例，门脉高压症行断流术后胃贲门交界处瘘2例，广泛肠粘连行粘连松解术后高位空肠瘘9例，胃切除术后输入袢梗阻致吻合口瘘4例，7例患者在第一次手术时，预置了营养造瘘管，9例患者发现肠瘘后放置营养造瘘管。
2营养液的配置及灌入方法
2.1营养液的配置
营养液的配置，主要根据瘘发生的时间及放置营养造瘘管的时间长短。瘘一般发生在术后6d~12d，瘘刚发生时，患者胃肠动力差，一般先给灌生理盐水，每次给200ml~400ml，加入一定量的钾盐及调节肠功能的药物，如患者无腹部不适可给清流汁，如鲜豆汁、牛奶、鸡汤、蔬菜汁等。
2.2灌注营养液操作
在给患者营养液时，我们改变了传统的注射器推注法，采用滴入法，具体操作如下：取一干净的空玻璃输液瓶，将需给患者的饮食（如牛奶、豆汁、鱼汤等）先凉致适当的温度（37℃~40℃）将流质液灌入瓶内（可直接灌入亦可用一漏斗）塞上瓶塞，倒放输液架上。取一输液器（或输血器）从过流器上剪断，上端插入瓶塞，按输液方法操作，排净输液管内气体，下端接营养管。如连接处不牢固，可用胶布环绕固定，输液开关可控制给食速度，饮食已灌入瓶内，可较准确地控制给食量，完成给食后，如患者下床活动，可将输液器开关移于输液管下端并关闭之。剪除多余皮管，这样即可确保营养管内无液体倒流，又可保持营养管外口封闭清洁，下次再用时更换输液（血）器。如果患者不能下床活动，保留输液管并关闭之。下次再用，重复使用时可按输液法用生理盐水或温开水冲洗。此法优点主要是：可有效地控制给食速度及给食量，避免了注射器反复推注操作上的繁琐及食物的洒落。
3护理
3.1心理护理
肠瘘发生后患者常有恐惧感，应做好患者细致的思想工作，对于预置放置引流管的患者，要告诉患者此管放置的目的及大体拔管时间，使患者消除紧张及焦虑的情绪，思想充分放松，有利于配合治疗。肠瘘发生后需再手术造瘘的患者，首先告知患者此管放置的必要性，及手术的大致过程，使患者消除再次手术的恐慌，树立起战胜疾病的信心。尤其要把成功治愈的类似病例讲给患者听，这样更能增强了患者的康复信心。
3.2一般护理
加强监测、密切观察病情变化。消化道瘘患者，由于失去了大量的消化液，易发生水电解质和酸碱失衡，密切观察神志、体温、心率、呼吸、血压及皮肤温度、弹性。观察肠蠕动及腹胀程度、持续时间，准确记录排便、排气的时间及大便颜色、性质及量。腹泻时进行大便培养及常规检查，加强口腔护理，每日两次，保持口腔清洁。
3.3及营养造瘘管的护理
3.3.1卧位
瘘一旦发生，即采用半卧位、并鼓励患者尽量下床活动、对活动不便的患者，要帮患者勤翻身，按摩受压部位，也可选用气垫或气圈，预防褥疮的发生，对已发生褥疮者，保持创面干燥，每日换药，局部照射红外线。
3.3.2造瘘管的护理
妥善固定营养管，可拍片观察营养管的位置，3d~5d一次，必要时可适当调整其位置，固定牢固。造瘘管周围有无分泌物流出，发现异常情况及时与大夫交流，局部应保持清洁，每天用碘伏棉球擦拭一次，并用无菌纱布环绕包扎敷盖。
3.3.3严防营养造瘘管堵塞
灌注前后及灌注期间每隔6h用20ml温生理盐水冲管一次，预防缓慢注入时的黏稠营养液堵塞管腔，营养液温度要适宜。由于消化道瘘患者，病程长、医疗费用比较高，通过以上治疗、护理，大大减少了治疗费用，大多数患者都能接受住院治疗。而痊愈出院。
