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[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-156-03
随着人们生活水平的提高，人们对护理质量提出了更高要求，这就要求培养专业素质高的护理队伍。临床实习是护理专业人才培养方案中重要的环节，是实习生将理论知识用于实践，培养自我良好职业道德的重要过程[1-2]。作为管理工作的重要组成部分，临床带教质量直接影响着实习生综合素质。为对心内科临床护理实习生带教的创新方法及效果进行研究，笔者对在我院心内科88名实习生进行分组研究，分别给予不同的带教方法，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院心内科2011年2月～2013年2月期间实习生88名，均为女性。年龄16～20岁，平均（18.5±2.1）岁，其中中专生9例，大专生45例，本科生34例。将实习生随机分为研究组与对照组，两组实习生年龄、基本资料及带教内容进度等差异无统计学意义（P>0.05），可进行比较。
1.2 方法
对照组实习生接受传统带教方法，带教老师对实习生的护理学习进行指导，根据实习生遇到的问题进行及时解决及引导。研究组患者在此基础上采用“511带教法”，即5个制度、1个会议、1本手册。具体如下：（1）5个制度。①入科教育，实习生进入科内后，护士长将科室分布、科室环境、收治的病种、优质护理示范病区要求、行为规范、要求及劳动纪律等告知实习生，并安排经验丰富、专业知识过硬的护士带教，对患者住院全部流程进行讲解，与实习生进行充分的交流，使其能够尽快熟悉工作环境，增加掌握知识的自信心。②为了确保授课质量，由我院高年资护士、护士长及医生对需要讲授的知识试听，并进行审核把关，共同商讨讲授重点。③理论授课，根据心内科常见病种、授课内容及实纲对可能遇到的护理问题对实习生进行询问，使其独立思考，同时针对实际制定相应的护理措施及计划，分别在固定时期由专人进行集中授课，在讲授中突出本专科特点。④实际操作，根据讲授进度，将涉及到的护理操作项目名称标注在手册上，带教老师在每周按照计划引导实习生完成带教项目，严格跟班负责制，实习生操作时在旁观察指导，避免实习中事故产生。⑤双向考评，实习满4周后针对实习生理论及实践操作进行考评，不合格实习生需补考，出科前，带教老师对护理生进行评分，护理生对带教老师评分。（2）1个会议，每周日召开实习生座谈会，由实习生对实习情况进行总结汇报，对遇到的问题及时反馈，并针对实习生提出的意见及建议进行归纳采集，对于存在的不足及时进行纠正，带教老师将下周学习目标告知实习生。（3）1本手册，针对心内科室专科特色制定《心内科护士实习手册》主要内容有专科操作、历次考试成绩、师生互评内容等，带教老师带教实习生进行操作时，需遵循由易及难的流程，护士长每周五对实习生完成情况及操作流程等进行检查，并对实习生提问肺水肿、心衰等吸氧操作事项等专业知识，要求实习生熟练掌握心内科急症的护理流程。
实习生在实习中，带教老师要鼓励实习生充分思考总结，对病情进行观察，自己总结好的护理措施及方案，使其能够将理论与时间结合，比如在为患者提供抗生素等药物时，可启发学生思考常见抗生素药物有那些，可能引起的不良反应及处理措施等。在所有实习生出科前，带教老师可引导实习生一起交流总结，对于实习中出现的问题及遇到的难点等进行询问与沟通，同时给予有效指导。带教老师将实习生实习中的成效及不足等进行总结，鼓励其改进及建立良好心态投入工作中。
1.3 观察与考核
对实习生技能操作成绩、理论知识及对带教满意度进行调查。其中操作成绩及理论知识各为100分，得分与掌握程度呈正比。对带教满意度分为3个等级：非常满意、满意及不满意，总满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。
1.4 统计学处理
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用（）表示，计数资料采用t检验，组间对比采用x2检验，P
2 结果
2.1 两组患者实习生理论知识及技能操作得分比较
研究组实习生理论知识及技能操作得分均明显优于参考组，数据比较有统计学意义（P
2.2 两组实习生对带教满意度比较
研究组对带教满意度为97.7%，对照组对带教满意度为81.8%，数据比较有统计学意义（P
3 讨论
临床护理教学是护生接受护理教育的重要手段，是其角色转变的重要时期[3]，心内科临床护理质量直接影响着患者的治疗、康复及护理，这就对实习生提出了更高的要求，然而实习生在护理中存在较多问题，严重影响实习生的实习效果，具体有以下几个方面：（1）进入实习生角色难度较大，从学校到工作岗位跨度较大，实习生常出现较大恐惧感及陌生感，而心内科患者多属重症患者，工作压力及工作难度较大[4]，护生会出现较大的压力，在实际操作中退缩，很难融入护生角色。（2）缺乏自我保护意识，个别带教教师法律意识淡薄，隐瞒患者，护生在操作中未得到患者同意即进行操作，或者护生出现操作失误时，未能及时解释，导致患者出现不满情绪[5]。一些带教教师在带教过程中，彻底放眼、放手，导致护生独立操作中出现出现错误不能及时解决，埋下安全隐患[6]。同时护生在实际操作中忽视自我防范，对于不甚了解的知识未能及时请教教师，可能引起一定的医疗纠纷。（3）带教教师教学方式不当也会导致护生实习质量的下降，一些教师在带教过程中忽视了护生实际操作能力，仅是进行理论教育，或者反之，二者的不均衡[7]，导致护生在实际操作中常出现错误。受到科室影响，可能出现护生实际操作较少，不仅专业知识实践能力较差，同时存在一定的沟通障碍。本次研究结果显示，研究组实习生理论知识及技能操作得分明显优于对照组，实习生对带教满意度明显优于对照组（P
[参考文献]
[1] 李秋香.冠心病监护病房临床护理带教常见问题及对策[J].检验医学与临床，2010，7（13）：1398-1399.
[2] 张丽红，王会敏，周园，等.心内科临床护理实习生带教方法的创新与研究[J].武警后勤学院学报（医学版），2012，21（12）：1050-1052.
[3] 张淑娟，王振涛.PBL教学法在心内科临床教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（8）：60-61.
[4] 周廷梅，杨晓红，黄红兰.实习带教方法的创新与研究[J].中国现代医学杂志，2010，20（16）：2559-2560.
[5] 陶莉，刘莹莹.护生临床带教质量管理的创新与体会明[J].护士进修杂志，2007，22（6）：544-545.
临床毕业实习是医学院校学生将理论应用于实际，并在实践中全面训练和提高临床能力的关键时期，是培养学生成为高素质医生的重要途径。临床实习的质量，直接关系到医学生今后能否成为一名合格的医务工作者。为查找医学实习生在临床技能方面存在的主要问题，并提出改进意见和建议，我们对正在进行毕业实习的2002级临床医学专业五年制本科生的内科、外科、儿科、妇科临床技能进行了考核。下面对内科临床技能(包括病历书写、查体)的考试成绩进行分析。
1 对象与方法
1.1 考核对象
为广西医科大学临床医学专业五年制本科2002级实习生，正在桂林市及柳州市五所三级甲等医院内科实习的学生56名。按不同的实习医院分为桂林1组8人，桂林2组8人，柳州1组15人，柳州2组20人，柳州3组5人。
1.2 考核内容
内科学主要考核体格检查及病历书写。体格检查主要考核心血管系统检查及腹部检查。心血管系统检查要求规范地望诊，准确触及心尖搏动及其他瓣膜听诊区、触震颤、准确叩出心界并测量、区别收缩期、舒张期杂音。腹部检查要求规范地望诊，掌握几种触诊手法，作肝脾触诊及测量，腹部移动性浊音的检查及听诊顺序等。查体从、顺序、系统性、手法、准确性、熟练程度、服务态度等方面来评分，病历书写从主诉、现病史、其他病史、体格检查、辅助检查、病历摘要、诊断、规范文字等方面来评分。
2 结果
56名在医院进行毕业实习同学的实际技能考核成绩，见表1。表1 五年制医学生毕业实习实际技能考核成绩 (略)
从表1结果进行比较发现，病历书写桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，体格检查也是桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，总分也是如此，两组比较差异有高度显著性（P
3 存在的问题
3.1 体格检查成绩最低
有的学生检查内容完成不全面、普遍不能在规定的时间内完成，手法不规范，定位不准确，程序不严谨。比如：心界叩不准，心脏听诊位置不准确，漏听其他瓣膜听诊区有无杂音， 腹部触诊普遍不能掌握深部和浅部触诊法，肝脾触诊不准确，腹部移动性浊音叩不出等，或重要检查项目遗漏或颠倒或描述不准确，或无中生有，背书或照搬。
3.2 书写病历的基本功差
学生书写的病历，相当数量是参考或照抄老师已写好的病历，缺乏自已的思维和见解，体现问诊和诊断水平的主诉、现病史写得混乱，不能如实反映疾病发生和演变过程。
3.3 理论和实践脱节
实习是从书本理论到实践的过程，是学习过程中重要的一环。学生缺乏自我动手能力，前后知识连贯性差，死背书本应付考试，所学知识掌握不牢。如让学生指出病人的心尖搏动位置，学生都未对病人进行望诊就直接说出心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1cm，明显是在背书。
4 思考与建议
床教学中如何提高医学生的临床技能，是提高临床教学质量的一个关键。对学生能力的培养的重要性，已是一个无可争议的问题，但更为重要的是培养什么能力，如何培养等实际问题［1］。医学实习结束前的教学检查考试，是一个评估学生临床实习质量的重要手段，或者说是对培养结果的一个检查和验收。通过考核不仅可以发现临床教学中的偏差或失误，更重要的是今后能够有针对性地采取相应的改进措施。根据对考核成绩的分析，以及平时临床教学工作中发现的问题，对今后的医学生临床技能培训提出如下建议：
4.1 加强对体格检要性的认识
技能属于实践的范畴，形成技能的唯一有效途径就是练习［2］。实践性教学环节是培养学生理论联系实际和提高知识应用能力的重要环节。我们认为体格检查是临床实践能力的重要组成部分，绝不可忽视。由于科学技术的发展，各种先进的诊断及辅助诊断设备在临床应用，使得临床实践工作中对病人进行详细体格检查的比例大为降低，再加上少数带教医师自身的临床技能也不高，对学生的指导不足，就造成了学生临床锻炼机会少，训练不足的情况，这些都是造成学生临床技能掌握不好的主要原因。因此，在临床教学工作中应该加强对体格检要性的认识，争取给学生更多的全面查体机会，同时应选派临床技能精湛的医师担任带教老师，言传身教，正确指导学生实践，及时纠正体格检查中出现的错误。何志红［3］的研究发现，以“纠错法”带教，可提高体格检查的正确性。
4.2 优秀病历的示教
带教老师必须认真修改实习生写的病历，对于病历书写中的个性问题，要采取面对面的带教修改，指出不足，提出修改的意见和理由，从而不断提高实习生分析问题和解决问题的综合思维能力。还应定期组织病历书写的理论考试。还可收集带教老师书写的优秀病历和实习生书写的优秀病历，定期给实习生分析优秀病历的特点和写法，通过讲解、参阅及反复练习，促进和提高实习生病历的书写质量和病历的内涵质量。雷鸣［4］的研究发现，通过严格训练、制订各项管理制度可提高实习生书写病历的质量。
4.3 强化临床教学管理
临床实习阶段是学生容易自我放松、教学秩序难以管理的时期，一方面是学校要管却是鞭长莫及，另一方面医院想管却力不从心。这样学校与医院都管却都难以管好，在对学生的教育管理上存在一个真空。而且，有的医院对学生疏于管理，特别是对纪律和医疗工作缺乏监督、指导，忽视临床带教过程。在本研究中发现，实习医院对实习生严格要求、经过强化训练的桂林1组的成绩最好，而实习医院对实习生不进行培训及考核的柳州3组的成绩最低，说明对实习生管与不管结局不一样。因此，对于教学管理部门，不仅要为临床教学和提高教学质量制定出目标任务和执行程序，还要在临床教学实施过程中不断获取反馈信息，及时纠正偏差和错误，适时调整目标和执行程序。
4.4 完善教学检查考核项目
临床实习的考核是检查教学效果的一种手段和方法，它是保证和控制教学质量的重要环节。姜莉鸣［5］发现，通过反复考核，强化技能训练，可以有效提高医学生检体诊断能力。林建荣［6］也发现，强化训练，是提高医学生临床应用能力及实践技能水平的有效方法。目前很多学校没有一套有效的约束机制来控制医学生的临床实习质量，包括临床技能水平，从而导致临床技能考与不考、考好与考差一个样的结果。因此，完善教学检查考核项目十分必要。
【参考文献】
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孙梯业，朱锡光，陈自强.浅谈医学实习生临床实践能力的培养［J］.医学教育，2004，12（6）：48-50.
何志红，计浩翔.以“纠错法”带教 提高体格检查的正确性［J］.中等医学教育，2000，18（7）：33-34.
中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）4-300-02
临床实习是医学理论和临床实践工作有机结合的连接点，是医学生走向临床工作必不可少而且非常重要的环节，也是临床医学教育培养医学生的重要环节。临床实习阶段教学质量的高低，直接影响到医学生的综合素质和医疗水平。我院就近几年的临床实践和总结，初步形成一套较为合理的、具有可操作性的内科临床实习管理体系，较好完成了内科临床实习带教任务[1]。
1 岗前培训
为了帮助医学生尽快适应从理论学习到临床实习，从学校到医院，从学生到实习医生的角色转换，我院针对这一阶段学生的特点，对他们进行有针对性的临床实习前阶段的培训――岗前培训。这一阶段的学生刚离开学校踏入医院，从一个医学生转变成实习医生，对医院这个新的学习环境感到新鲜和陌生。这时候的他们有强烈的求知欲望和对陌生环境的手足无措。针对这种情况我们医院的内科教研室组织有经验的医生对他们进行岗前培训[2]。首先是纪律教育，医德医风教育和医疗法规教育。这些要求实习生要有强烈的时间观念，在临床实习阶段不能擅离岗位，在对病人进行诊治的过程中应该以病人为中心，尊重患者，对患者的隐私要充分保护，从而减少医疗差错、事故和违纪现象的发生。其次是临床常用的，容易出错的基础课程的重新学习和临床示范操作。比如，如何对刚入院的患者进行病史的采集，在病史采集的过程要注意什么问题，询问的语气要如何等。刚实习的医生容易因为在采集病史中没有注意到相应的问题，导致问诊的无法进行。再比如如何对刚入院患者进行全面的全身检查，如何分析化验单，以及内科的常用临床操作等。通过这些知识的学习，让学生在进入临床实习时对常用的,专业的，基础的理论知识和基本技能有进一步的提高，同时也使学生对医院的医疗环境有初步的认识和适应。这样既满足了学生的求职欲望，又消除了学生刚进入实习阶段的焦虑和紧张的不良情绪，更快的适应自己的角色[3]。
2 各科室的轮转实习
我院内科教研室根据实习生所学的专业以及不同医学院校的实纲要求的不同，有针对性的，有侧重性的制定合理的科室轮转表。科室轮转表主要包括轮转的科室，每个科室的轮转时间，带教老师的安排，规定时间的课程学习等等。内科带教医生在患者多，工作量大，时间紧迫的情况下，仍要根据教学大纲的要求对实习生进行有目的的教学。带教医生根据由浅到深，由简单到复杂的原则对实习生进行深入的临床教学，尽量为实习生争取临床动手的机会。[4]根据实习生临床动手能力的情况，对实习生进行有针对性的指导，纠正不规范的操作，对典型病例进行及时分析和讨论。在操作示范的过程中，对操作的要点，注意事项，容易出项的问题要重点传授。在进行规定时间的课程学习时，将理论知识和临床实践相结合，增加学生的理解和记忆，提高学生的临床技能水平。
3 带教医生素质的提高
带教医生的医疗水平，操作的规范性，以及医德医风，直接决定着实习生素质的高低。提高医学生的内科学习质量，带教医生是至关重要的。我院在提高临床带教医生们的专业知识和思想道道水平狠下功夫。在专业素质水平方面，我院严格筛选带教医生人选，对带教医生培训进修，不仅要提高带教医生的专业素质水平，还要让带教医生就带教方法进行学习，以从各个方面提高带教水平。在思想道德方面，我院积极对带教医生做思想工作。要求每个带教医生认识到临床带教工作的重要性，在繁忙的工作中仍有积极的带教意思。
4 教学查房
教学查房是临床实习生现场学习规范性操作的开始。带教医生规范性的操作示范对实习生是至关重要的。因为这个阶段正是实习生培养正确的临床思维和规范操作的重要时刻，不规范的临床思维和操作会误导实习生，会给以后的医疗工作埋下巨大的隐患，增加了医疗事故和纠纷出现的几率。为了提高带教质量，我院对临床实习生进行每两周一次的教学查房，由教研室和各科室的主任统一安排，坚持让有资历的医生――副高以上的医生带教，紧密围绕教学大纲，保证教学质量，做到组织井然有序，内容深刻，容易接受。教学查房，首先由负责的实习生汇报病历，包括患者的性别，年龄，患者的病史，曾经的诊疗情况，现在的症状，体格检查情况以及辅助检查的结果，以帮助其他的学生了解病例。其次，由带教老师对实习生所描述的情况，进行归纳总结，引发实习生进行辩证思考和鉴别诊断。带教老师就患者情况让实习生发表看法和意见，然后由带教老师进行点评。这样，不仅培养了实习生主动思考问题的能力，还对实习生的临床思维进行调整，以利于实习生以后的工作，避免不必要的医疗事故和纠纷[5]。
教学查房是在有限的时间内要对某一疾病进行系统的分析和归纳，这对临床带教医生是一个极大的挑战。医学知识日新月异，内容繁多，在有限的时间内要全部传授给实习生是不可能的。因此，如何在有限的时间内提高教学质量，让实习生掌握尽量多的临床实用技能是至关重要的。实习生的基础知识是零散和薄弱的，只有通过带教医生系统的分析讲解，才能帮助实习生培养正确的临床思维和规范操作。
5 教学讲座
医学知识是博大高深的，有限的教学查房是不可能把所有的知识都传授完的。因此，这时候就需要教学讲座来弥补这个不足。针对这种情况，我院教研室组织每周一次的教学讲座。这些教学讲座主要是针对临床上常见的疾病，常见的问题，常见操作和某些常见疾病的最新研究情况。通过这些不同的形式让实习生获取更多的医学相关知识和操作，拓宽了医学生的视野，让他们对常见疾病有一个更深刻的理解，为他们将来走上临床岗位做好准备。
6 教学质量的评估
教学质量直接影响着教学水平的高低。定期进行教学质量的评估，不但能让带教老师提高自己的带教水平，还能督促实习生对自己所学临床知识的复习和巩固。首先，定期召开带教医生会议，就教学进度，实习生学习情况进行分析。通过会议围绕教学大纲制定合理的带教计划。其次，不定期抽查带教医生的带教情况，就带教的内容进行评价和考核。对带教工作表现出色的带教医生进行表扬和奖励，对带教工作中表现的态度无所谓的，教学质量很差的给予警告处分。以督促带教医生改变教学方法，提高带教效率。再者，定期组织实习生进行科室考试、出科前考试、季度考试等等，将这些考试结果纳入实习考核的评估中。通过这些考试，督促学生主动学习，主动摄取知识。最后，实习生与带教老师之间的信息反馈是至关重要的，带教医生的带教方法跟实习生的学习方法可能存在着一定的不适应。但是，通过相互间的信息反馈，就能有效的解决这个问题的。
总之，通过这些方法能有效的提高实习生内科临床实习的质量，提高了内科生的临床实习质量就能为社会培养更多合格的实习生，为祖国的医疗事业的稳定发展奠定了基础。
参考文献
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由于对肿瘤科的不了解或片面认识，许多医学生不选择到肿瘤科实习，尤其是少数民族医学生，总喜欢到大内科和大外科实习，而且对临床疾病的初步认识往往是简单的、局限的，孤立的，喜欢用课本知识生搬硬套，而肿瘤的临床表现又是错综复杂，常缺乏特异性表现，肿瘤早期常需仔细地、分层次的进行分析，激发少数民族学生的学习兴趣，积极引导他们利用已学的课本知识与临床资料相结合，让他们树立起"病理诊断是肿瘤学的金标准"的概念，条件许可的情况下，让学生亲手参与诸如胸穿、腹穿抽水找肿瘤细胞，影像引导下肿块穿刺等基本操作，①可以增强他们的动手能力，②可以大大激发其对肿瘤内科实习的兴趣。
2培养少数民族医学生的良好的医德风尚
2.1提高带教老师自身医德 医乃仁术，临床带教既是讲业务、讲技术，也是讲思想、讲品德，因此带教老师的素质在很大程度上影响着医学生素质水平，也决定着未来教育者的素质，临床老师又是临床医生，既要传播医学知识，也要传授道德准则、行为规范。培养学生高尚的医德，教师自身首先具备优良品质，只有做到为人师表、以身立教，才能起到"传道授业"的榜样效果[2]。
2.2加强少数民族学生对待患者的责任感 少数民族医学生一般都有较强的责任感，但其毕竟是尚未毕业的学生，在临床工作中会对带教老师有一定的依赖，缺乏对患者的责任心，因此，在实习带教中，应当树立起他们的责任感，观察病情变化，及时向带教老师汇报病情及记录处理意见。以患者为中心，全心全意为患者服务。
2.3培养少数民族学生与患者之间的沟通能力 由于肿瘤患者是一个特殊人群，尤其是晚期肿瘤患者，①要遭受肿瘤本身及其治疗带来的巨大生理痛苦，②需承受肿瘤疾病的巨大心理压力。因此，在对这些患者进行示教过程中，应充满爱心与同情心，鼓励患者，树立抗击疾病的信心，使其能切身体验到"医者父母心"的真谛，并积极鼓励医学生多与患者交流，讨论一些患者感兴趣的问题，同时倾听患者的心声和要求，让学生能充分领悟到肿瘤患者"话疗"的魅力。新疆是一个多民族地区，许多肿瘤患者是少数民族，每个民族有自己的语言，少数民族医生具有通晓本民族语言的优势，这在倾听与"话聊"中发挥了不可替代的作用。
3探索带教方法，提高学习效率
3.1不同民族学生搭配教学 实习生在我科实习期间，科室一般会将汉族实习生和民族实习生交叉分组，让他们共同管理患者，通过共同询问病史、体格检查、书写病例，汉族学生能够影响并帮助少数民族学生提高汉语表达能力及理解能力，病历书写中部分错误，汉族学生可以帮助其及时纠正；普遍及深层次的问题，带教老师集中进一步讲解并指正。少数民族学生动手能力强，对临床技能操作掌握较好，与汉族实习生可以互相帮忙，共同进步。
3.2充分发挥少数民族教师的优势 少数民族教师只有自身业务素质过硬、临床经验丰富，才能在临床带教过程中将基本理论和基本技能全面深入地向实习生讲解传授，从而使少数民族学生更快地理解和掌握，因此带教医师要不断加强业务学习，提高业务水平。少数民族教师带教积极性高，在临床、教学工作中作风严谨，更能理解少数民族学生的困难，熟悉其思维方式，更能取得他们的信任，能更好地因材施教。
3.3定期开展学术讲座 在基础理论课的学习过程中，学生接触的是书本知识，但在临床工作中，要用到许多课外的知识和技能，所以定期开展常见肿瘤专题讲座，弥补学生认识疾病的最新进展。由肿瘤内科教研室制定出详细的讲座计划，1次/w，主讲教师仔细认真备课，将理论与典型病例相结合，注重临床实用，进行临床专题讲座，不断弥补肿瘤内科的新进展[3]。
3.4逐步培养少数民族医学生的临床思维 在临床示教中，通过评改病历，手把手的指导查体，培养学生临床思维。医学生从入学到毕业，是逐步发展与成熟的过程，要经历由基础知识、专业理论到临床实践等一系列转变。病例讨论是培养实习生临床思维的有效途径[4]，遇到典型病例，系统讲解。少数民族学生对于病例讨论比较感兴趣，发言积极，思维活跃，比较喜欢这种学习方式，通过病例讨论，可使学生透过现象抓住疾病的本质和重点，学会运用基础知识解释临床表现，拓宽对疾病正确诊断的思路。
4发挥少数民族医学实习生自身的特长，更好地进行临床工作
培养合格的医生对我国的民生至关重要。临床实习阶段是医学生教育的关键组成部分，其效果的强弱直接关系到职业素养的高低及能否培养出合格的医务人员，甚至关系到整体医疗体系质量的高低。肾脏病学是内科学体系中的重要组成部分，是临床实习中的重点。因其器官结构的精细及功能的复杂性，也成为实习中的难点[1-3]。本文旨在通过角色互动让学生参与更多的工作，提高学生的实习热情，从而强化实习效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
自2014年7月至2016年7月在我院肾内科实习的本科生100名，所有实习周期为2周，年龄23-26岁，男性42人，女性58人，平均年龄（24±1.9岁）。参照随机数据表将所有实习生随机分为观察组（角色互动组）和对照组（传统教学组）各50例。2组学生的年龄、专业类型及学历水平差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1传统教学法：每位具有带教资格的老师带3-5名学生，讲述课本理论知识，每日完成实习工作要求，包括书写病历、粘贴化验单等。实践操作以老师现场讲述为主。
1.2.2角色互动组：
1.2.2.1带教学生的分配。选择具有带教经验丰富且责任心较强的老师，每位老师最多带2名学生，从入科直到出科，带教老师固定不变。
1.2.2.2制订带教计划及目标。按照教学大纲制订的计划，根据其所需掌握的知识点及操作，制订教学计划，分阶段完成，并于出科时考核。
1.2.2.3角色互动教学实施过程：
第一阶段：熟悉肾内科的环境、人员配置及工作流程。入科第一天，向学生详细介绍科室的环境，及科室每个成员及其分工情况，讲解科室各项规章制度，讲述每日的工作流程，及实习医生的工作职责。
第二阶段：与每个学生深入交谈，平等沟通，了解学生的个性，以及其对本科的兴趣点。师生间建立起信任。
第三阶段：学生参与带教老师一天的工作，从上班开始，每一个环节均带学生参与，包括早交班、查房、会诊、病历讨论等，使学生深入了解肾内科医生的工作。在此过程中鼓励学生积极提问，老师需详细解答，有理论知识不足的地方要求课后补足，随时考查。
第四阶段：经过熟悉过程及对本科有了详细的了解后，要求学生作为主治医师角色开始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的诊断及基本用药、书写病历、处理病人病情变化、病历讨论、发表自己的观点等。对于简单的操作，可作为主要助手参与。为确保医疗安全，整个过程均需带教老师监督。在此工作过程中，学生自己遇到问题，及时查阅资料或询问带教老师。如果能正常顺利完成教学计划，带教老师就可与学生在其感兴趣点上更深入地探讨。
第五阶段：考核阶段。对于实习尾声阶段，可以采取随时提问的方式和试卷、操作的方式进行考核。
1.3判定标准
考试成绩由两部分组成，即理论成绩（基础及肾内科专业）和操作技能考试成绩。理论成绩分为主观题及客观题。客观题包括肾内科基础知识及基本理论，主要考查其基本功是否扎实。主观题是给一份具体的病历，分析疾病的诊断及基本的治疗方法及判断预后。满分为100分[4]。
1.4数据处理
应用SPSS13.0对数据进行统计分析，其中计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布的数据，采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
角色互动教学和传统教学组相比，其理论成绩、操作成绩与出科前相比均明显提高，且均高于传统教学组，差异有统计学意义，P<0.05（表1，表2）。
与对照组比P<0.05;与入科前比#P<0.05。
3.讨论
肾内科的知识结构相对复杂，专业性很强，其支持内容抽象，较难理解，这是肾内科教学所面临的一个较大难题[5]。
我们采用了角色互动教学方法，在临床实习带教当中，每个老师固定带有1-2个学生，这样避免了传统的轮流带教中，带教老师经常变动的特点，有利于建立良好的师生关系。在这种良好的关系中，学生更容易与老师沟通，有利于提高学习热情。在教学过程中，教学目标明确。基于实纲的要求，结合我院的实际情况，针对肾内科疾病的特点，确保学生能够掌握这些疾病的临床知识，并且能够应对肾内科绝大多数基本疾病。另外，使学生成为主治医生角色，引导学生作为实习主体，通过临床工作，主动发现工作中遇到的难点，积极主动弥补自身理论的不足。通过对病人的诊治过程，对患者病例资料进行分析，锻炼学生的临床思维能力。通过处理疾病的病情变化及并发症，提高学生的临床应对能力。并且在此过程中，需要与病人及家属沟通，通过这样的交流训练，大大锻炼了学生的医患沟通能力，为以后的工作打下了坚实的基础。
这种教学方法，大大激发了学生的主观能动性，保障了学生的主体性，经过一段时间的观察后发现，学生处理临床实际问题的实践能力和自学能力均得到了大大的增强，并且学生对相关知识与能力的掌握非常深刻，能够有效将这些知识能力应用到临床当中。
通过参与实际工作，学生们学到了许多课本上所学不到的知识，体会到了医患沟通的重要性，也体会到了团队合作的重要性，这对于他们职业素养的提高至关重要。
参考文献：
[1]杨燕霞.分阶段目标教学在肾内科护理实习带教中的应用[J].中国实用医药，2012，11，（7）：237-238.
[2]陈丽仙，卢传坚，黄秀云.构建临床课程教学质量评价指标体系的研究与实践[J].西北医学教育，2010，18（4）：701-712.
随着抗生素在临床上被广泛的应用，如何合理的利用抗生素也成为目前较突出的问题，因此，将呼吸内科抗生素的分类特点和应用进行如下总结。
1.抗生素的分类
临床中，较常用的抗生素包括：大环内酯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、抗结核药、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗真菌药以及其他抗生素。
2.抗生素合理应用原则和方法
呼吸内科疾病中，多种不同性质的感染性疾病的发病率约在80%～90%左右，因此，对于呼吸内科医生，如何选择、使用好抗生素是提高治愈率的关键，抗生素使用得好能大大的提高疗效、缩短病程、减少浪费、降低死亡率。首先，在应用抗生素前，选择双氧水、盐水或碳酸氢钠进行漱口，或者口含华素片，将口腔进行初步清洁，或者对口腔杂菌进行杀灭（其中包括致病菌），然后帮助病人，选择合适人员协助下拍背，并将呼吸道深部（下呼吸道）的痰液清咳出，并进行涂片检查、培养，并根据菌落计数及药敏试验结果，选用合适的敏感药物。另外呼吸道感染中，儿童疾病以病毒感染较为高发，成人则主要是由细菌引起。使用抗生素去治疗肺部感染，需合适的选择敏感药物，并根据药物特性、抗菌机制选择合适的药物。
3.经验性的药物选择，需先作痰涂片检查，并能大致的确定感染病原体为：G+球菌或G-杆菌，能选择相对具有针对性的抗菌药物。院外获得性感染中，病原体主要以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主要病原，常用药物为：青霉素G、红霉素类、四环素类、复方新诺明、氨苄青霉素、林可霉素类及第一代头孢菌素类等。对院内感染患者，尤其老年人、慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，通常是由于G-杆菌为主和G+球菌中的金黄色葡萄球菌，以及厌氧菌引起感染，也常伴有真菌、结核以及非结核类分支杆菌，还有少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等引起感染。在临床中，多选择耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。一方面进行经验性治疗，另一方应积极进行病原学检查。在对患者进行抗菌治疗3d左右，一旦肺炎的临床表现出现好转，则能证明选择方案有效，应继续按原方案用药。如病患的临床表现没有得到改善或病情进一步恶化，则应调整抗感染药物。同时需根据药敏试验结果，尽量选用敏感度高、抗菌谱窄、价廉、且具有低毒副反应药物，无法进行药敏试验时，应选择能控制常见的G-杆菌、绿脓杆菌以及G+球菌的药物，在对待有呼吸病史或腹腔、盆腔感染史的患者，还需应用辅助抗厌氧菌药物。并且尽量选用毒副作较低的β-内酰胺类药物，选择正确的给药方法给定充足的药物。
4.联合用药与配伍
普通的细菌感染，使用一种抗生素就能进行良好的控制，并不需要进行联合用药，若进行病原菌检测，结果不明不明，但症状严重的患者、患有基础疾病且伴心肺功能不全、免疫功能低下以及混合感染的患者，需选择联合用药，能起到良好的协同作用，具有增强疗效，降低细菌耐药性产生的可能。对联合用药进行合理配伍，最好选择，繁殖期杀菌剂和静止期杀菌剂，如，β-内酰胺类和氨基糖苷类，能起到良好的协同作用；静止期杀菌剂加上速效抑菌剂，如氨基糖甙类联合大环内酯类，累加协同作用良好；青霉素类联合头孢菌素类能对细菌的细胞壁合成进行持续抑制，起到良好的协同效应；速效抑菌剂联合繁殖期杀菌剂，如大环内酯类和β-内酰胺类在进行联合作用效果较差，因为，速效抑菌剂能够对细菌蛋白质合成进行抑制，难以进入到繁殖期，因此导致繁殖期杀菌剂的活性降低，进行形成拮抗作用。泰能与哌拉西林配伍能治疗绿脓杆菌感染，产生拮抗作用。因泰则对诱导产生β-内酰胺酶。灭活耐酶力较低青霉素。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0817-01
随着社会经济的不断发展，人民生活水平不断提高，社会对医疗卫生服务的需求量越来越大，对医疗服务的质量要求越来越高，我国的高等医学教育面临着前所未有的挑战。高等医学教育担负着培养数以万计的高素质的医务工作者和一大批拔尖医学人才的重要使命。
护理学作为一门实践性很强的应用性学科.临床教学是护理教育的关键环节，是护生将理论知识与临床实践相结合的重要过程，也是护生向护士角色转化的必经途径[1]。护生要完成护理工作、履行护士角色必须具备一定的临床实践能力。所谓临床能力（clinical competence）就是完成医疗保健活动所需的特殊能力[2]。因此，中医本科护生培养的重点应该是临床能力的培养，本文对我校在校本科护生，有过实习经验的本科生进行整群抽样调查，对教学内容偏离度进行状研究。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2012年12月，长春中医药大学附属医院实习的本科护生1024名，其中女性为981名，男性为43名，年龄21～23岁，课间实习0-28天以上，每次实习1周，均经过长春中医药大学附属医院的主要科室进行实训练习，见表1。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
参考长春中医药大学《中医专业本科医生临床能力测试反馈教学内容偏离度》的问卷进行修改[3]，并参考文献自制《中医本科实习护生临床能力测试反馈教学内容偏离度》的问卷。问卷经过25位护理专家及教师进行修改，从社会因素中各具体因素的影响、学校因素中各具体因素的影响、教学因素中各具体因素的影响、学生因素中各具体因素的影响、影响临床能力的相关测试等5个方面设计，共包括43个为题，每项能力划分为4个等级，最高分172分，最低分43分问卷的信度Cronbach' 为0.921，内容效度为0.854。
1.2.2 研究方法
采取整群抽样的方式进行问卷调查，发放问卷前对带教老师进行问卷填写的培训，于实训练习结束后由带教老师进行问卷填写要求说明发放，确保问卷填写的完整性。发放调查问卷1024份，回收1024份，问卷回收率100%。
1.3 数据统计
对于所收集的资料及时录人计算机，采用SPSS 17.0 统计软件进行数据整理分析。
2 结果
对《中医本科实习护生临床能力测试反馈教学内容偏离度》问卷的各维度采用应量化分值是1、2、3、4分，均为正向赋予分值。调查结果经模糊数学和量化的处理后，通过表格的形式，据影响值大小比较各因素的影响作用，并将各维度中因素进行排列。
2.1 社会因素中各具体因素的影响
3 讨论
本次的现状调查研究中，分别对五大维度的具体因素进行影响值的排序，根据影响值的排序若欲减小中医护理本科教学与临床实践之间的偏离度，提高学生学习积极性，发挥较大的主观能动性。在护生的人文思想和行业责任感上影响值都是较高的，而在抢救能力、假期实践活动及科研活动等影响值较低。临床见习和临床实习是护生将护理学理论知识与实践相结合的重要途径，也可以通过临床见习和临床实习中存在的问题，很好的反馈教学内容的偏离度。
为了适应社会对合格中医护理专业人才的需求，完成中医护理专业的人才培养目标，培养既有深厚理论知识，又有较高实践能力，能够从事中医临床护理和科研的实用型、专门型高级人才，中医护理专业临床实践教学改革势在必行。本调查结果分析出影响中医本科护理教学与临床实践之间偏离度的主要因素，由于样本量的局限，仅作为有关院校教改的参考，使其从影响作用较大的方面人手，提高教改的效率，并使中医学子更快更强的适应现代社会的需要。
参考文献：
随着当前医学一体化形势的不断加强，医学学科之间的联系日益紧密。一个合格的血液内科带教医师,在具备完善专业知识与良好师风的同时，还要对其他医学学科知识有所涉猎。随着医学事业的不断发展,许多新的诊疗手段开始兴起。带教医师需要做到与时俱进，能够及时更新自身的专业知识，同时将其合理运用到临床带教当中去。医院的血液内科要逐步提高带教医师的综合素质，有效强化带教医师的带教实践水平。血液内科需要定期与不定期组织带教医师开展相关教学研讨会和业务学习，不断研究学科的进展。与此同时,在教学研讨会上互相交流带教经验,讨论带教结果，能够逐步达到优势互补、互相进步的目的。
2.加强对实习生的医德医风教育
目前来看些医院还存在相关医疗纠纷，医疗纠纷的存在，不仅阻碍了医院正常开展诊疗工作，还严重影响了医院的社会形象。因此,在实习生进入血液内科开始,就需要加强对他们的医德医风教育，让他们在具备良好专业素养的同时，能够有效与患者进行沟通交流,学会进行角色转换,将自己置于患者与家属的位置,从而减少医疗纠纷事件的发生。在医院的血液内科之中，不可避免的就是与患者及家属交流沟通。因此，医院的血液内科需要将培养实习生良好的医患沟通能力提上日程。目前来讲，医院血液内科的实习生中，存在较为明显的一个问题就是，实习生不具备较好的医患沟通技巧，在面对患者时，缺乏相应的自信。在血液内科之中，有许多肿瘤病人,这些病人具有情绪不稳定、精神紧张、心理压力大等特点,这就需要带教医师在开展血液内科临床教学的过程中，鼓励实习生与患者进行沟通，能够去倾听患者的心声,给患者力所能及的关怀与温暖,从而有效缓解患者的紧张情绪。除此之外,带教医师还要引导实习生向患者及家属做一些疾病解释,让他们意识到这种疾病并不是无法治愈的，从而使他们积极配合治疗,营造了良好的医患关系。
3.培养实习生的临床实践能力
血液内科是一门实践性较强的医学学科，带教医师不仅要给实习生传授专业知识,还需要重视培养实习生的临床实践能力。在实习生刚来血液内科时,带教医师首先需要对实习生开展相应的入科教育，同时合理安排好实习生值班,让实习生掌握急救与无菌物品的摆放位置与正确使用方法。与此同时,还要带教医师能够制定详细的讲课计划，教授实习生掌握一些基本的诊疗方法与具体的诊疗操作,像进行骨穿与腰穿时的一些注意事项、具体步骤等。实习生要在带教医师的指导下按照病历规范的基本要求来填写各类医疗文件，同时跟随带教医师做好对分管病床病人的诊疗工作，同时制定相应的治疗方案,并开出相关医嘱。另外，实习生还要在带教医师的引导下记录各种治疗操作,有效整理病人的出院病历等全套工作。除此之外,实习生还要熟记各项临床检查的正常值与临床意义，明确一些常用药物的具体剂量，这是有效提高实习生临床诊疗水平的关键环节。
4.关怀与爱护实习生
迷你临床演练评估（mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）是美国内科医学会（ABIM）的Norcini等人[1]于1995年在传统的临床演练评估（clinicalevaluationexercise，CEX）基础上，发展出的评估和培训受试者（住院医师、医生）临床技能，并具有教学功能的一套测评工具[1]。该项工具从整体表现、专业态度、医患沟通技能、医疗面谈、体格检查、临床判断、组织效能等7项核心能力方面对受试者进行考量。该套工具能较好地反映住院医生和实习医生能力的差异，并可加以量化，对临床实习的评价较传统方法更加客观、全面。
1资料与方法
1.1一般资料
2017年2月到2018年2月来我院进行临床实习的毕业生中通过考核选择60名来内科进行实习，将这些毕业实习生用抽签的方式进行分为观察组和对照组两组，每组30名。观察组中有男性16名，女性14名；对照组中男性18名，女性12名。
1.2方法
对照组进行传统教学方法，即指导老师对以下几方面进行教学：病例书的填写、日常查房、询问病史等基本诊疗技能。观察组采用Mini-CEX教学方式。
结合我院前期临床实践教学工作中所遇到的困惑及经验体会，采用医学理论与临床实训结合、对实习生与教师进行双重考核的培养模式，并结合运用Mini-CEX，探讨构建中医院中医内科学毕业实习教学方案的可行性。具体方法如下：（1）转变教学与实习观念，加强实习生实习前的培训，各个临床带教科室根据带教大纲，明确带教任务及目的，摈弃漫无目的、“放羊式”的教学与实习，使带教教师形成以目标为导向的带教理念、实习实习生形成以目标为导向的实习理念，提高实习效率[2]。
（2）加强制度建设，建立完善合理的实习生及教师考核制度，以教师互评、实习生评教、领导评教、实习生考试等方式对教师和实习生进行评价。在带教过程中，注意不定期穿插对实习生的考核，将集中考核与分散考核相结合；采用教学竞赛、召开实习生座谈会、问卷调查等多种形式对教师进行考核，促进教学质量提高。
（3）转变课堂教学模式，充分激发实践教学过程中的带教教师及实习生“两个主体”的积极性。加强教师队伍建设，加强对医院青年教师的培养，提高其带教能力和水平，包括各教研室制定年度培养与学习计划，鼓励青年教师听老教师授课、吸取经验，开展多种形式的青年教师教学竞赛等方式；定期开展以实习生为主体的病例讨论会、读书会等，注重采取多媒体教学、实验教学、案例分析等多种方式，提高医实习生实习的积极性。
（4）引入Mini-CEX，规范实习带教与考核，强化中医带教内容
Mini-CEX是一种评价住院医师临床能力的测评工具，并具有教学功能。在中医内科学毕业实习带教中引入Mini-CEX，基本操作流程与原Mini-CEX一致，由考核者与被考核者事先约定时间，并指定病人，从望闻问切四诊、体格检查、辨证、理法方药、沟通技能、人文关怀及整体表现等，对实习生进行考核。
1.3观察标准
在学期末进行教学效果的评估，通过对实习生进行护理理论和实验操作的考试，并进行调查问卷的制作，对于实习生的相关课程满意度进行评价。其中包括实习生实践能力、实习生的理论知识、实习生沟通能力以及实习生的问题解决能力，随后进行满意度的评分。
1.4统计学分析
各项研究数据均接受统计学软件SPSS19.00的分析和处理，计数资料用（%）的形式表示，计量资料用均数±标准差“”表示，组间比较差异分别用x^2、t检验，当P<0.05时，认为数据之间的比较差异有统计学意义。
2结果
[摘要] 目的 探析神经内科应用不同带教模式的效果分析。方法 入选我院2013年1月—2013年12月神经内科实习生84例，按带教方式的不同分入试验组、对照组，每组42例。试验组进行以问题为中心的带教模式（PBL）；对照组进行以案例为中心的带教模式（CBL），比较两组的考试成绩、教师对实习生的实习效果评价情况。 结果 试验组理论知识分数（93.5±1.2）分、神经系统体格检查（83.5±5.2）分、病例分析（85.6±6.3）分；对照组理论知识分数（93.8±1.1）分、神经系统体格检查（84.1±5.1）分、病例分析（85.4±6.4）分；两组间的理论知识分数、神经系统体格检查及病例分析分数，无统计学差异(P>0.05）；试验组及对照组的实习效果满意率分别为90.5%、92.9%，结果无统计学差异（P>0.05）。结论 神经内科应用问题式教育模式及案例式教育模式均可使实习生更好的掌握临床实践技能和理论知识，有效促进师生的互动性、教学相长，提升学习成绩，值得神经内科临床教学中应用。
[
关键词 ] 神经内科带教；问题式教学；病例式教学
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0006-02
Analysis of Application Effects of Different Teaching Modes in Neurology Department
DONG Xiang
Neurology Department of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ，Liaoning 116011 ，China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of different teaching modes in neurology department. Methods 84 interns of neurology department during January 2013 to December 2013 were chosen and divided into experiment group and control group each with 42 cases according to different teaching modes. Experiment group adopted problem based learning (PBL); control group adopted case based learning (CBL). Exam results and evaluations of teacher to intern of the 2 groups were compared. Results There were no significant differences between the 2 groups on scores of theoretical knowledge, physical examination and case analysis of nervous system (P>0.05); satisfaction rate of practice effect of experiment group and control group was respectively 90.5% and 92.9% (P>0.05). Conclusion Application of PBL and CBL in neurology department can both help intern master clinical practical skill and ability and theoretical knowledge well, effectively enhance interactivity between teacher and intern, make teaching benefit teachers as well as students, and improve learning results, so they are worth of being applied in clinical teaching in neurology department.
[Key words] Teaching in Neurology Department; PBL; CBL
问题模式教学是以问题为基础，在问题的情景下融入临床知识，师生对话来培养学生的构建知识的主动性，提升学生的协作能力及创新思维[1]。它将传统的教授式转变为学生主体、教师指导的研讨式教学。案例式教育模式则是以教师为主导、以学生为主体、以问题为基础、以病例为先导的讨论式教育，两种教育模式最初是由美国哈佛大学引进，据最新调查结果显示，我国有10%的大中医院神经内科临床带教过程中应用问题式及案例式教学[2]。有研究认为，CBL及PBL教学模式应用于神经内科临床带教可促进实习生对理论知识、临床技能的深化，应用效果确切 [3]。为探析神经内科临床带教中教学模式的的方法和效果，2013年1月—2013年12月我院神经内科临床带教对84例神经内科实习生实施问题模式及案例模式教学进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
入选我院神经内科84例实习生，年龄21~24岁，平均年龄（21.9±0.2）岁。所有实习生按带教模式的不同分入两组各42例，观察组男性27例，女性15例；平均年龄（21.5±0.7）岁；实习时间4周；在校理论知识总成绩优秀26例，良好16例；对照组男性26例，女性16例，平均年龄（20.2±0.9）岁；实习时间4周；在校理论知识总成绩优秀28例，良好14例，两组的平均年龄、在校理论知识成绩、实习时间等基线特征大体一致（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
试验组：实施问题模式教育（PBL），按照教学大纲的基本方法及原理，有机结合临床实践的培养基理论学习，学生分入小组，每组4~6人，学习观摩资深教授专家的围术期过程，充分理解根据患者的体格检查、既往史、现病史、临床症状等情况判断，授课前准备病例图片及资料，精心构思相关性问题，引导实习生思维发散性，延伸授课内容的知识点，并进行分组讨论，引导实习生总结归纳各种观点，结合患者的病情特征给出相应的治疗对策，针对性指导实习生讲述相关疾病的治疗进展及研究。
对照组：进行案例式教育模式（CBL），其遵循特点为以教师为主导，学生为主体，问题为基础，病例为先导，进行小组讨论式教学，步骤如下：①课前预习：授课前，教师整理收集经典病例，向实习生进行展示，实习生课前进行资料查阅并预习，培养自身思考、自学能力，记录预习中遇到的疑点、难点，课上进行讨论；②课堂讲解：教师课上讲解病例，要求方式准确精炼，知识进行临床实践化、操作技能形象化、重点纲目化、知识系统化；③课堂多步骤讨论：鼓励实习生深入讨论所介绍讲解病例的治疗手段，教师进行点评式总结，鼓励发言，记录观察讨论结果。
1.3判断和评估标准
考试内容包括实践、理论两项考核，实践考核包括神经系统体格检查及分析病例等内容，百分制评分。教师对实习生的实习效果评估标准：满意：治疗方式得当，患者的依从性较佳，情绪状态较佳；一般：治疗方式正确，患者依从性一般，情绪状态一般。不满意：治疗方式欠准确，患者依从性差，情绪状态差[4]。
1.4统计学处理分析
采用spss 17.0软件系统分析所有数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05则具有统计学差异。
2结果
2.1 两组的实习考核成绩的评估比较
试验组及对照组的实习考核成绩无显著性差异（P>0.05），见表1。
2.2两组教师对实习生的实习效果满意情况的评估比较
试验组及对照组的实习效果满意率分别为90.5%、92.9%，结果无统计学差异（P>0.05），见表2。
3 讨论
问题模式教学是以问题为基础，在问题的情景下融入临床技能知识，师生对话来培养学生的构建知识的主动性，提升学生的协作能力及创新思维[5-6]。它将传统的教授式转变为学生主体、教师指导的研讨式教学。案例式教育模式则是以教师为主导、以学生为主体、以问题为基础、以病例为先导的讨论式教育，问题式及案例式教学活动具有以下优势：①主动性：实习生在神经内科相关知识及实践操作中可积极参与，敢于实践，解决及探索问题，实习生对于神经内科相关疾病的治疗方式掌握程度更高；②探究性：问题式教育的基本特征为探究性，实习生可更好的构建知识系统，对知识理解程度更高，熟练应用于临床操作中；③合作性：问题式及案例式教育模式构建了新型师生关系，解决问题需实习生之间讨论、教师的归纳性总结共同完成，管理者、组织者、发起者、参与者之间的合作性对神经内科教学效果产生重要的影响；④创新性：问题式及案例式教育模式中，使实习生突破传统教育的束缚，进行意识、方法创新，从对知识的记忆、认识等低层次向评价、综合、分析知识的高层次发展，更有利于实习生对临床操作技能、病例分析、理论知识的综合整合，更好的应用于临床实践[7-8]。
本研究对我院神经内科临床的实习生实施问题模式教学及案例式教学，充分体现了问题式教学及案例式教学的两个原则，即以教学大纲为基础，均以教学重点为出发点；所提出的问题具有临床意义，注重神经内科理论知识与临床实践的结合[9]。实习生带着问题查阅教材与资料，目标明确具体，调动了自主学习的思考和主动性，说明问题式教学及案例式教学具有讨性、学习的自主性和创造性、师生的协作性等特征，是一种新型的临床教学模式[10-11]。教师可以从实习生的临床实践中看出学生的缺陷，进行重点培训；还可通过鼓励学生提出问题，共同研讨解决方法。神经内科临床带教中应用问题式及案例式教学，结果显示：试验组及对照组的实习考核成绩无显著性差异（P>0.05）；试验组及对照组的实习效果满意率分别为90.5%、92.9%，结果无统计学差异（P>0.05），与周丽琴[12]对神经内科中应用不同带教模式的研究结果大体一致，说明神经内科应用问题式教育模式及案例式教育模式均可使实习生更好的掌握临床实践技能和理论知识，有效促进师生的互动性、教学相长，提升学习成绩，值得神经内科临床教学中应用。
问题式带教模式与案例式带教模式均为新型临床教学模式，问题式带教模式注重实习生对临床病例及理论知识的自主思维，案例式带教模式注重以临床典型病例为代表讲解疾病相关知识，应注意临床案例的选取，二者可相结合，培养实习生的自主思维与临床实践能力。
[
参考文献]
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Application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching
WANG Baoxia YAN Fang WANG Xiaoying
Department of Respiration，Macheng People's Hospital in Hubei Province， Macheng 438300， China
[Abstract] Objective To analyze the application effects of clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching. Methods 90 nursing trainees who received clinical practice in our respiratory medicine of hospital from July 2015 to February 2016 were selected as research objects， and they were randomly divided into two groups， 45 cases in each group. Control group received conventional teaching model， observation group received clinical pathway teaching model. The examination results of two groups of trainees， teachers to trainees’ work satisfaction score， trainees to teachers’ teaching quality score， nursing satisfaction were compared. Results The trainees’ examination results， working ability， work attitude， enterprising spirit， errors accident scores， teaching quality scores and nursing satisfaction in observation group were higher than those in control group， errors accident scores in observation group were less than that of the control group，the differences were significant（P0.05）. Conclusion Clinical pathway model in respiratory medicine nursing practice teaching has significant application effects. It defines teaching aims， improves teaching efficiency and increases patients’ nursing satisfaction， which has promotional value in clinical application.
[Key words] Clinical pathway； Teaching model； Respiratory medicine； Nursing practice； Application effects
?R床路径是由医院一组专业人员针对某一疾病建立一套标准化治疗模式及程序，属临床治疗管理综合模式，以循证医学证据和指南作为促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少医疗资源浪费，加快患者康复进程的作用[1，2]。近年来，临床路径已被引入临床教学工作中，以临床路径为基础对临床学生组织教学的方法称之为临床路径式教学方式[3]。大量数据表明[4]，临床路径式教学方法规范医学生对疾病的认知，并将错误的临床思维方式进行纠正，在医学生以后的工作中更好地发挥作用具有非常重要的意义。本研究分析临床路径模式在呼吸内科护理实习带教中的应用效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年7月～2016年2月在我院呼吸内科进行临床实习的90名护理实习生作为研究对象，所有实习生的带教老师均由呼吸内科临床经验丰富的护理人员担任。将所有实习生随机分为两组。观察组45人，年龄18～24岁，平均（20.15±2.03）岁；中专12人，大专29人，本科4人。对照组45人，年龄18～24岁，平均（20.37±2.14）岁；中专14人，大专26人，本科5人。纳入标准：所有护理实习生年龄均≥18岁，均可完全理解带教老师及患者的要求。排除标准：排除无法遵循此次实习规章制度的护理实习生。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
对照组给予常规带教模式，以带教老师为中心，待实习生进入科室后，由带教老师进行人员介绍及分配，主要教学内容根据实?大纲制定，包括基础护理操作技能、多发病及常见病护理等，实习时间为4周。观察组给予临床路径带教模式，待实习生全部入科后，由带教老师对实习生进行首次护理理论基础及护理操作能力评估，发放临床实习路径表，详细说明表格使用方法，明确每位实习生学习目标，与对照组一致，实习时间为4周。具体实习内容如下：①第一周：带教老师向实习生讲解病区环境、医院的规章制度、护理流程、工作职责及物品消毒方法等；带领实习生熟悉呼吸内科常规护理工作，例如：出入院流程，合理安排日常工作时间；带教老师需告知安全护理及遵循制度等重要性，规范氧气吸入及雾化吸入操作规范，并于周三下午进行40 min 的专科理论讲授。②第二周：带教老师向实习生讲解呼吸内科常见症状的临床表现及护理注意事项，如咳痰、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等；指导实习生掌握痰液标本的采集方法及检测的临床意义，指导如何正确的辅助咳嗽、咳痰、拍背等；告知胸腔闭式引流瓶的更换及更换时的注意事项；由带教老师带领实习生熟悉胸腔闭式引流术或胸腔穿刺的护理方式，纤维支气管镜检查及术前术后的护理。与第一周一致，周三下午进行40 min 的专科理论讲授。③第三周：带教老师向实习生讲解呼吸内科常见的危急重症主要临床表现，如呼吸衰竭、重症哮喘及大咯血等，同时告知实习生如何正确配合医护人员实施急救与护理；指导实习生掌握血气分析的临床意义，告知血气分析正常值范围；由带教老师进行无创呼吸机管路消毒及呼吸功能锻炼等方面的示范，并组织教学查房。与第二周一致，周三下午进行40 min的专科理论讲授。④第四周：带教老师组织实习生学习护理文件的书写，注意护理文件书写规范及注意事项，同时对所有实习生进行综合能力测定；组织所有实习生进行专科理论及操作技能考试，给出此次实习专业鉴定；最后向所有实习生发放带教老师评价表及满意度调查表，由实习生做出评估。
1.3 评价指标
对比两组实习生的考核成绩，包括基本操作、分析能力、评估能力、解决能力、理论知识，每项满分100分，分数越高，表明实习生成绩越好，反之，越差。对比两组实习生工作满意度评分，由带教老师对实习生做出评分，分为思想品德（15分）、工作能力（20分）、工作态度（15分）、劳动纪律（15分）、进取精神（15分）、差错事故（20分）共6个方面，除了差错事故评分外，其余分数越高，表明对实习生工作越满意，反之，越不满意。对比两组实习生对临床带教质量评分，采用自制的教学质量评分表，分为带教老师态度、带教老师教学管理、带教老师知识水平及技能水平，满分100分，分数越高，表明带教老师教学质量越好，反之越差。对比患者对实习生满意度评价，采用自制满意度调查表，分为非常满意、满意、不满意。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1两组考核成绩比较
观察组每项考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组实习工作满意度评分比较
观察组工作能力、工作态度、进取精神评分均高于对照组，差错事故评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。
2.3 两组带教质量评分比较
观察组对带教质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P
2.4两组护理满意度比较
观察组的护理满意度为95.56%，显著高于对照组的护理满意度77.78%，差异有统计学意义（P
3 讨论
