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丰富多彩的课外教育活动是实施素质教育的重要途径和有效方式，在延伸课堂教学、加强校园文化建设、提升学生综合素质、引导学生适应社会、促进学生成才就业等方面发挥着重要作用。是新形势下有效凝聚学生、开展思想政治教育的重要组织方式之一。课外活动作为高校校园文化和隐性课程的重要组成部分，是高校人才培养的有效手段，是实现高校人才培养不可或缺的途径。然而，就大部分高校的课外活动来看由于某些原因，开展的活动并未达到预期效果，分析成因，主要还是未建立起课外教育活动的激励机制。
一、医学生课外教育活动的内涵及作用
课堂教育是指在专业培养计划和教育计划的指导下，有目的、有计划、有组织地对学生开展学科知识学习、基本技能培训而进行的教学活动。主要让学生掌握陈述知识和思维的方法，强调知识结构的系统性和连续性。而课外教育活动指在规定的必修课和选修课之外，由大学生自愿选择参加的各种教育活动的总称。它将课内教育平台(包括基础理论和实践教学等)进行拓展和延伸，它不受教学计划限制，灵活、多样，学生可自愿选择参加，在内容的选择上是以学生的学习兴趣、文化生活、社会生活、跨学科的综合知识为基础，主要让学生掌握程序性知识，强调学科间的联系、知识综合运用及综合能力的培养，注重参与意识、个性的发展和能力的培养。
在学习型社会和倡导终身教育的背景下．当前大学生的学习已呈现学习目标全面化、学习内容丰富化、学习途径多元化、学习方式多样化、学习取向精神化即简称“六化”的趋向。然而．单靠传统的“教师—课堂—课本”的“千人一面”的既统一又单一的培养模式，已不能满足学生变化和膨胀的学习需要；另外，单靠传统的“学校一教室一教本”的学习场所设置也已不能满足学生多元化的学习需求。相较于其它专业而言。临床实践是医学专业的一大特点。实践能力的培养绝非朝夕之功，需长期积累方能逐渐形成。而课堂教学有限的容量、单一的模式已不能满足学生多元化的学习需求，课外教育活动的灵活性、丰富性能弥补课堂教学的不足，例如宁养义工服务、暑期三下乡、未来学术之星等有益的课外活动皆能让医学生们早接触临床、早接触社会实践、早接触社会，对于提升医学生实践能力、动手能力，丰富社会经验，提高综合素质，促进其全面发展具有重要的现实意义。
二、医学生课外教育活动存在的问题
1、形式单一，有娱乐化倾向
大学生课外教育活动的类型应是丰富多样的。包括科技型、文体型、学习型、实践型等等。但近年来，高校在组织各类课外活动时，常常混淆活动类型或是不能很好地把控其间的实质性界限，造成管理模式单一，学生参与模式简单，活动设计单调。课外教育活动渐有娱乐化趋向，突出表现为以文体型活动为主，学习科技型活动为辅。诸如模特比赛、十大歌手赛等文娱活动已然成为了校园活动的主流。再加上参与者和组织者自身水平的不足．举办的活动不能体现时代性和创造性。
缺乏应有的特色，导致活动的层次和质量不高。长此以往，这些活动演变成一种低水平的重复，学生参与面狭窄，来来去去看到的只是几张熟面孔．课外活动演变为少部分活跃学生的乐园，还背负占用学生学习时间之名，而其最重要的延伸课堂教育的功能则未能体现。
2、缺乏教师的指导
教育的目的在于挖掘出教育对象的潜能．但目前仍有许多学生参加课外教育活动具有较大的随意性．心理和认知准备不足导致盲目选择活动。致使无法通过活动使人得到更一步的发展。这就需要教师对不同个性心理特征、不同认知发展水平的学生进行针对性的正确指导工作，鼓励学生发扬个性进行自主的学习，当学生遇到问题时要给予及时帮助，使学生在课外教育活动中能得到更好的发展。
此外。科研学习类的课外活动未取得实效，未能服务于教学的一大要因是缺乏专业教师的指导，原因有三方面。其一：教师对课外活动的认识出现偏差，他们普遍把课外活动等同于文娱活动，认为其与课堂教学无直接关系．而课外活动对专业学习也未能起到促进作用，甚至两者在时间上相互冲突：其二：在教学一线的教师承担了繁重的临床和教学任务，时间与精力有限，再加上学校未出台合理的教师参与课外活动的评价激励机制，无法调动教师的参与热情；其三：在教师们的固有观念里课外教育活动理应由学工团委等部门负责组织实施。但医学是专业性很强的一门科学，相较于专业课教师而言。学工、团委教师缺乏相关的专业知识，在指导诸科技活动等学习型课外教育活动时难免力不从心。因此，笔者认为高校课外教育活动要取得实效应建设一支以专业教师、学工团委等思政教师、教务处教学管理者为主体的课外教育活动指导队伍。
3、管理制度仍待完善
高校的课外活动还存在着管理不完善的问题。活动开展有较大的随意性，活动前没有必要的管理制度或是制度落实不完善；在活动中又没有行之有效的管理体制和相应的评价激励措施。其中，最关键的一点是评价及激励制度的不完善。对开展的活动没有科学的评价，导致活动良莠不齐，没有评价和总结就没有提高；师生参与课外活动积极与否、取得效果如何皆没有科学的反馈与评价，不利与调动师生参与的热情。要想真正提高师生参与课外活动的积极性。必须要使他们具有良好的参与动机，动机是激发个体朝着一定目标活动，并维持这种活动的一种内在的心理活动和内部动力。动机的形成有两个基本条件：第一有一种内驱力、即推动个体为恢复机体内部平衡的内部心理状态；第二外界提供一定的对象即诱因使内部状态有一定的指向动机形成，心理分析告诉我们，通过奖励及评价进行适当的外部刺激能增强师生参与课外活动的自我提高内驱力，提高参与的兴趣和主动性。
三、医学生参与课外活动长效激励机制的建立
1、激励机制在医学生课外活动中的作用
如前所述。之所以课外活动在“育人工程”中的作用未能充分体现，关键是在针对激励大学生参与方面所包涵的诸如活动的开展环境、活动的领导者、活动绩效评价、参与活动的学生个体等方面缺乏相应的管理及激励机制。“激励机制”是指在组织系统中，激励主体系统运用多种激励手段并使之规范化和相对固定化，与激励客体相互作用、相互制约的结构、方式、关系及演变规律的总和。正确把握激励主客体的辨证关系，不断激发大学生的积极性和课外活动的创新性。建立和完善好相应的激励机制，不但可以大大提高课外活动开展的绩效，还对高校教育质量、人才培养、办学水平和办学效益有着决定性的作用。
2、建立大学生参与课外教育活动的激励机制
(1)管理制度的完善，提供专业化指导服务
近年来，高校课外活动可谓花样百出，类型繁多，但往往是热闹过后未能达到预设的目的，实效欠佳。因此应加强管理，要加强管理，制度必须先行，可在校团委下设立专门的课外活动管理处，成立大学生课外活动指导委员会．遵从党的领导，上对团委负责，下对大学生负责，直接针对大学生各种具体的课外活动提供专业化的指导和服务。大学生课外活动指导委员会的成立将规范课外教育活动的管理。它是学校开展。课外教育活动的评价与监督机构，主要负责开展教育观念讨论、修订管理制度、进行质量监控等，保证课外教育活动的正常运作与发展；它明确各课外教育活动的目的、要求及实施标准、评价方式等进行质量监控，指导学校教师及学生开展课外教育活动，同时加强学生课外教育的规定及各项教育活动项目实施细则，建立科学合理的课外教育管理制度，为经常性开展课外教育活动提供指导，通过不断成熟，不断完善的制度规范课外教育活动的管理，减少活动的随意性，让活动目标导向更明确。针对医学生课业负担较重的特点，课外活动应围绕专业学习走精品发展之路。通过合理科学的评价方式．严格把控不同类型课外活动的比例，把受学生欢迎、活动成效好的活动确立为品牌与特色，继续做大做强。
(2)师生参与课外活动评价机制的确立
一、引言
在第二语言习得领域，疑问句在留学生的日常生活中出现频率极高，对其思维和交际发挥不可替代的作用，是零起点和初级阶段的留学生学习汉语的重点和难点之一。现代汉语疑问句本体研究和母语习得研究成果非常丰富，相比而言，汉语疑问句的二语习得研究却比较薄弱。
第二语言学习者的年龄、性格、认知风格、语言学能、学习者的态度、动机等因素都会影响学习者对现代汉语疑问句的习得。在起点相同，教师、教材、课堂内的语言输入和输出等因素基本相同的前提下，有的学习者针对疑问句的习得速度较快，另一些学习者的习得速度则较慢。因此，研究者认为课堂教学因素恐怕难以对上述习得差异做出令人满意的解释，本文拟通过对留学生课外语言输入与疑问句习得的关系进行理论探讨，以期为留学生的汉语疑问句教学提供些许借鉴。
二、第二语言习得的输入和输出理论
行为主义学习理论认为学习者学习语言的行为实际上是对周围环境（周围人们的语言）的刺激做出反应的行为，强调外在环境因素在语言习得过程中的中心地位。语言输入是由外在的语言刺激和反馈构成的，学习者通过对语言刺激的模仿，如模仿语言结构或语言模式，形成了固定的言语行为模式，通过正面的反馈和纠正得到强化，达到加强正确反应的效果，长此以往就养成了语言习惯，在反复操练过程中达到了语言习得的目的。语言是一种习惯，是人类所有行为的基本部分（Ellis，1985）。
与行为主义学习理论相反，心灵学派认为学习者的内在因素，即语言习得机制（Language Acquisition Device），在语言习得过程中起着决定性作用。无论是儿童还是成人第二语言学习者，不可能接触到所有语言现象，但是学习者可以发现语言中的隐形特征，掌握在语言运用中很少出现的现象，产出以前从来没有听到过的句子。这说明贫乏的语言输入只是语言习得的“触发”（trigger）因素而已，学习者是通过内在的语言习得机制习得语言。
“互动观”（interactionist）介于行为主义语言输入观和心灵学派语言输入观之间。“认知互动理论”（cognitive interactionist theory）不单单强调语言输入环境的重要性，也不仅仅强调语言习得内在因素的重要性，而是将两者结合起来。语言习得是学习者内在加工机制与语言环境相互作用的结果，外在的语言输入为第二语言学习者提供并输入大量的语言信息，第二语言学习者处理这些信息并不是全盘的吸收，而是通过自身的语言学习系统对信息进行整合，整合后有用的信息才会发挥作用（Ellis，1994）。
上述三种语言输入观涉及语言输入的三个重要理论假设，第一个理论假设是Krashen的“语言输入假设”（input hypothesis）。人类只能以一种方式习得语言，即通过信息的理解，或通过“可理解输入”的方式，我们通过理解包含i+1水平的语言输入，按照自然习得顺序，从目前的习得水平i进入下一阶段的习得水平i+1”（Krashen，1985）。对成年人来说，大量的可理解输入主要来自于和本族人交谈时使用的“外国人的语言”（刘，2010）。在输入的过程中最好避免学习者的情感过滤（the affective filter），只有在情感过滤较低的真实言语交际中输入的语料才会最终参与语言的内化（internalization）过程，促进习得的进程（仇鑫奕，2010）。
作为Krashen语言输入假设的扩展，Michael Long提出了“互动假设”。要想充分理解和认识语言输入的本质及其对第二语言习得发展的影响，仅仅考察单向的语言输入是不够的，应该高度关注母语者和学习者共同参与的互动过程。双方进行意义的沟通时，母语者为学习者提供的语言输入在语言形式、话语结构和功能方面已经发生了质的变化。语言形式的调整使语言输入更简单易懂，更适合学习者的语言水平;话语结构和功能的调整通过询问、重复、确认、解释等方式使语言输入更容易理解。
继Krashen和Long的语言输入假设之后，Swain认为学习者对语言信息的加工仅仅局限于意义的加工，而这种加工是不完整的，提出了“语言输出假设”。输出在二语水平发展中所起的作用在很大程度上被忽视或者否定了。语言输出促使学习者必须对语言表达的形式进行加工，只有这样才能使第二语言学习者的语言能力得到全面的发展。
综上所述，Krashen侧重语言输入，Long重视同母语者之间的语言互动，Swain则更关注语言输出。这些学说都鼓励第二语言学习者积极地与目的语国家成员使用目的语进行交际，增加语言输入和语言输出，进而提高学习者的语言水平。在影响汉语疑问句习得的众多影响因素中，课外语言输入、语言输出和语言互动的数量、质量、方式和条件是一个不容忽视的方面。
三、疑问句习得影响因素
初级阶段的留学生习得疑问句的影响因素主要表现在三个方面：第一，四种类型疑问句的差异和难度对留学生习得的影响;第二，留学生的个体差异、态度、动机及学习策略等因素对第二语言习得影响;第三，外部环境因素对疑问句习得的影响，主要分为课堂语言环境和课外语言环境。其中，课外语言输入归属于外部环境因素中的课外语言环境因素之中。
初阶段留学生主要习得一些结构简单，语法项目较少，语用功能简单且易于掌握和操作的句式。选择疑问句的习得难度较低，留学生在口头或者书面表达时易于操作。但是由于初级阶段的留学生汉语水平有限，导致连接词混用或误用且疑问选项多为较简单的名词或者形容词。特指疑问句的习得的重点和难点在于疑问代词的习得，“什么、多少（问数量）、哪儿、谁”比较简单且处于疑问代词的核心地位，而“哪里、多少（问价格）、多少（问年龄）、怎么样、什么时候、几、多、怎么（问原因）、怎么（问方式）”则较为复杂且处于相对边缘地位。是非疑问句的习得中，留学生很难准确地把握疑问句的语气词的细微差别，因此常常出现疑问句语气词误用的现象，表现为“吗”的使用泛滥。正反疑问句习得方面尚处于萌芽状态，由句尾疑问词“吗”的疑问句过渡到重叠结构的正反疑问句，且重叠结构多数为简单的单音节词语，如“是不是”、“好不好”等。
留学生的个体差异、态度、动机及学习策略对现代汉语疑问句习得产生一定影响。个体差异可以分不变因素、可变因素和介于两者之间的一些因素，不变因素指不被外部环境控制的因素包括年龄、性别、语言学能等;可变因素指随着外部环境变化而变化的因素，如态度、动机等;介于不变因素和可变因素之间的一些因素如认知风格等。学习态度在学生学习过程中起着重要的作用，学生对汉语为第二语言的态度也潜移默化地影响汉语习得效果，对现代汉语疑问句持有畏难情绪或者否定态度，势必延迟习得时间，习得效果会不尽如人意。习得动机可以分为内在动机和外在动机，内在动机指学习第二语言过程中获得的愉悦感和满足感，外在动机指在学习第二语言过程中会获得外在的奖励或者避免惩罚等，零起点和初级阶段的留学习得汉语疑问句的首要动机是通过询问获取相关信息，在理解会话者的同时也获得理解。学习策略是留学生学习语言过程中采用的普遍倾向或方法，有的学习者主动寻找学习疑问句的机会，参与交际互动，而有的学习者则利用字典或者教材，获得疑问句应用实例，掌握汉语疑问句结构规则。
外部环境因素对疑问句习得也会产生影响，外部环境因素可以分为课堂语言环境和课外语言环境。在课堂语言环境中，教师对疑问句教学，带有鲜明的“教师语言”色彩。此外，有着相似学习基础和学习动机的学生之间交流互动，在对话当中也会使用简单的疑问句。但是，课堂语言环境较为封闭，学生接触的疑问句无论是话题意义还是结构形式都比较有限。而在课外语言大环境中，面对不同的交际对象和话题，留学生则可以接触最真实的语料。
四、课外语言输入与疑问句习得的关系
（一）课外语言输入与疑问句习得的关联
在影响初级阶段留学生习得汉语疑问句的众多因素中，课外语言输入属于外部环境因素中的课外语言环境。留学生进行课外语言输入弥补了课堂语言教学的不足。课堂教学是对外汉语教学的基本组织形式，但是课堂教学也有局限性。学习者在课堂上接触到疑问句的时间和数量是有限的;学习者学到的通常是“课堂语言”或“教科书语言”，与实际生活中真实鲜活的语言有一定差距;课堂教学多侧重于疑问句语法规则等形式要素的学习。为了弥补课堂教学的不足，我们主张教师鼓励学生充分利用课外进行语言输入、语言互动和语言输出，并将课外的语言输入与课堂教学中学习疑问句的基本知识、语法规则和部分疑问句交际技能相结合，活学活用。
课外语言的交际互动使学习者将课堂上学到的疑问句知识应用于实践当中。学习者要想获得活的目的语语言知识，使之转化为自己的第二语言能力和技能，如听、说、读、写方面的能力或技能，并达到较高水平，必须进行大量的语言实践（吕必松，1996）。学生在课余时间积极利用适当的机会创造有效的课外语言交际互动，往往能够有一些创造性的收获，所学的知识在得到巩固的同时也获得了多方面的拓展。
（二）课外语言输入调查实施
语言输入至少存在两个来源：“内部来源”和“外部来源”。“内部来源”即语言输入来源于中介语（Interlanguage），中介语把学习者的语言系统看成是一种独立于其母语和目的语的、独立的、完整的语言系统（王建勤，2012）。“外部来源”指的是教学与社会环境向学习者提供的语言输入，语言输入的对象为教师、同学和社会环境中各行各业的人，输入的媒介包括口头输入和书面输入。
课外语言输入的对象可以是中国人、母语相同的国家的人，也可以是说着不同语言的其他国家的人。除了同学、教师进行交流之外，第二语言学习者在课堂之外也会与不同职业和阶层的社会成员进行互动。在同这些交际对象进行交流时，有的留学生在整个会话过程中是话题的发起者与主导者，留学生本人讲话的时间多，而会话者主要以倾听为主，说话的时间较少，我们称这一类留学生为输出主导型;有的留学生则与之相反，不管交际的对象是中国人、母语相同的国家的人还是其他国家的人，在整个会话过程中开口率都不高，听对方讲话的时间远远长于自己开口讲话的时间，这一类留学生我们称之为输入主导型;还有一类留学生介于输出主导型和输入主导型两者之间，即在交际过程中，参与会话与倾听对方两者兼顾，我称之为互动主导型。此外，针对留学生课外语言输入和互动意愿和实际的语言输入和互动情况之间的差异也应该进行区分。
课外语言输入的媒介有口头输入和书面输入。从听、说、读、看四个方面，主要涉及听中文广播节目，看中文电视节目、网络中文视频、中文CD和中文课外书，读中文报纸和中文杂志。语言输入的最佳项目是学习者身边的事物和思想（Ellis，1994），在学校内（如教室、食堂、宿舍楼、图书馆）与同学、餐厅服务员、宿舍管理员、图书管理员的交流，在社会公共场合（如超市、商场、菜场、银行、医院、旅游景区）与服务人员、柜员、医生、游客、导游之间的交际，所涉及的话题多为临时性话题，其广度和深度差别很大，且交际不会持续太长时间，所以在这些场合和机会中涉及的知识和概念重复率高，具有可理解性，最能够引起学生的兴趣和共鸣。
五、结语
初级阶段留学生疑问句习得的影响因素主要包括疑问句的难度、留学生的个体差异及学习态度和学习动机等、外部环境因素，我们将课外语言输入归入外部环境因素中的课外语言环境之中。根据语言输入和输出相关理论，并结合留学生在课堂外进行语言输入的实际情况，将习得汉语疑问句的留学生分成输入主导型、互动主导型和输出主导型三类进行实证研究，研究结果表明：课外以互动为主导的留学生疑问句习得效果显著高于输入主导型和输出主导型的习得。所以，留学生应将课堂上学到的疑问句知识应用于实践当中，弥补课堂疑问句教学的不足。同时，课外应发挥主动性，尽可能地多与汉语母语者互动交流，听说并重，在兼顾语言意义和结构形式的同时，还注重语言细节;在同母语者互动结束之后，对交流中的表现进行客观的评价，积极地进行自我反思，不断总结，从而促进汉语疑问句的习得。
参考文献：
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[2]Ellis.R.The Study of Second Language Acquisition[M].Oxford：Oxford University Press，1994.
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[4]Long，M.H.The role of the linguistic environment in second language acquisition[M].New York：Academic Press，1996.
[5]Swain，municative competence：some roles of comprehensible input and comprehensible output in its development.In Gass，S.M.and C.G.Madden（eds.）Input In Second Language Acquisition[M].Rowley：Newbury House，1985.
[6]王建勤.第二语言习得研究[M].北京：商务印书馆，2012.
[7]吕必松.对外汉语教学概论（讲义）[M].北京：国家教委对外汉语教师资格审查委员会办公室，1996.
[8]刘.对外汉语教学引论[M].北京：北京语言文化大学出版社，2000.
半个世纪前，我国的整形外科还刚有雏形，今天已得到国际同行的刮目相看。与此同时，她的一个附属部分――美容外科从默默成长到发展壮大，如今已经如火如荼。记得改革开放以前的30年中，美容外科是一门禁忌的外科专业，只能为少数一级演员服务，还要得到文化局的批准。到20世纪90年代，一部分人先富起来，美容成了一种时尚。生活美容和医学美容的迅猛发展，使越来越多的求美者能够实现美的愿望。
《物种起源》这部科学巨著，是达尔文环球考察5年，又深入研究：了20年之后才完成的。如果华莱士的论文先发表，就意味着他获得了这一重大科研成果的首创权。达尔文将如何面对呢?
达尔文在给老朋友赖尔的信中说：“华莱士那篇草稿的全部内容，在我的草稿中都有，而且写得更为充分。我的草稿是在1844年誊清的，十几年前虎克曾经看过……因此，我可以极老实地说，而且可以证明，我并没有抄袭华莱士的任何东西。现在，我很想把我的一些观点概要地用十几页的篇幅予以发表，但我以为这样做是不光彩的……我宁愿把我的那本书全都烧掉，也不愿使他或别人说我的行为是卑鄙的。”随后，达尔文又亲自给华莱士写信：“如果有可钦佩的热情和精力的人应该得到成功的话，那么您就是最应该得到成功的人。”华莱士也是一位胸怀宽广、正直无私的科学家。当他得知达尔文的研究经历和重大成果之后，坚决主张把生物进化论定名为“达尔文主义”。
同华莱士把荣誉归于先行者达尔文一样，利斯特把荣誉归于先行者巴斯德也被传为美谈。
1874年，那时的医学还很落后。在欧洲，外科病人做完手术后，有一多半要死于伤口感染。这一难题长期困扰着医学界，一直没有找到有效的应对办法。
英国外科医生利斯特进行了各种实验后发现，用石炭酸溶液消毒手术器械、绷带和外科医生的双手，被治疗病人的伤口感染率就显著下降。于是，利斯特在启己创办的爱丁堡医院试用了这种消毒方法，效果极其明显，手术病人的痊愈率达到当时的最高水平，死亡率也降至最低。人们的寿命因此延长。
利斯特成功了，他被誉为外科消毒法的创始人。他创办的爱丁堡医院，也很快成为欧洲最著名的医院。面对巨大的荣誉，他给启发自己找到有效消毒方法的法国著名微生物学家巴斯德写了信。原来，利斯特在发明这种消毒方法之前，进行了多年研究，始终没有找到更好的方法。后来，他根据巴斯德关于细菌是造成物质腐败的罪魁祸首的理论，找出了导致伤口感染的细菌，并参照巴斯德的高温消毒灭菌等方法，才攻克了这一医学难题。利斯特认为，自己的成功是巴斯德的功劳。
争夺荣誉，能使荣誉变少；分享荣誉，能使荣誉变多。历史不仅记住了达尔文，而且记住了华莱士；不仅记住了巴斯德，而且记住了利斯特；不仅记住了科学的丰硕成果，而且记住了科学家的高尚道德。
对教辅书的改进
李海波
原物品存在的问题：书店里在校学生们使用的各类教辅书以及其他的学习用书可谓五花八门，这类书通常都附有习题答案，并且答案部分大都装订在书的后面。这样，学习者在学习的过程中对照答案时需前后翻看，比较麻烦；还有些人干脆把答案撕下来，这样又破坏了书的完整和美观。
新物品的结构和特点：针对上面的问题，现在市面上已经出现了活页答案，就是把答案部分与书分开装订，这样做确实方便了许多，但是容易出现答案丢失的情况。如果能在封三或者封底加装一个塑料封袋，那么把答案装在里面就不会丢失了。
方便的铅笔
手术
9时左右，记者们消毒更衣，又由专业医生检查完毕，交代完注意事项，全副武装走进那个写着“手术区”的大门。
老人正很认真地在洗手，泡沫涂到了手肘。净手完毕，接过递来的深蓝绿色的手术服，拎着衣领，往空中一抛，两只胳膊向空中一举，同时穿过袖管。这是外科手术服最标准的穿法，无菌。
9时10分，老人站在了手术台前，台上是个“老”病人，63岁，肝癌，18年前由吴孟超亲自实施过肿瘤切除，目前肿瘤复发，需再次切除。
手术室是间空旷的屋子，中间放张狭小的床，床头的醒目处贴着病人的血型AB，两侧各几个踏脚垫，供医生和护士们调整高度用。吴孟超站病人的左侧，方便对位于人体右侧横膈膜下的肝脏进行手术操作。老人没有锻炼身体的习惯，做手术于他，便是日常的运动。
手术室的大墙上有显影灯和手术台上患者的B超影像，影像上边缘光滑的正常肝细胞和边缘模糊的肿瘤细胞的团块之间有条模糊的分界线――肝细胞的排列整齐而均匀，肿瘤细胞则杂乱且质地不均，好的外科医生可以凭手感找到那条分界线，将肿瘤从健康器官上剥离，吴孟超尤擅此道。
9时30分，手术开始20分钟，因不是初次开腹，病人腹腔的粘连程度比预估更严重。腹腔尚未完全打开，有医生在病人腿上开通新的输液通道，以备可能会发生的大出血。9时40分，手术开始30分钟，因粘连过于严重，尚未完全看到肝脏，又确认一遍备血量，3000毫升。
9时50分，腹腔打开，能听到“哧啦”的抽吸声，旁边有护士把半空的血袋从加压输血袋里取下，换新。已能看见手术台上病人的肝脏。10时20分，老人低声命令助手，“拉开拉开”，肿瘤被分离出来，两个鸡蛋大小的深红色物体。这过程进行得太快，旁观者甚至来不及关注老人在手术关键时期的那个广为流传的标志性动作――两眼微微望向天花板――那是他依靠手感分离肿瘤的标志神情。之后，有人搬来椅子，老人疲惫地坐在手术台边，助手负责缝合。
10时30分，新状况出现，创面出血，有护士小跑着进入那间位于手术区走廊尽头的手术室，送血液、血浆、纱布、药品。一时间，整个手术区的气氛紧张起来……
10时50分，气氛有所缓和，数字监控器上的病人心跳数据有所回落，脱离危险。
11时10分，老人双手背在腰后，从手术室出来，手术服的前襟上有块残留的小小血迹，眼睛里有两个多小时紧张手术后的疲倦，也有欣慰的笑。
50年前，当吴孟超转为主治医师开始独立工作时，他的老师、从德国留学归来的著名外科医生裘法祖建议他：中国的肝胆外科还是一片空白，还有很多问题需要解决。自此，吴孟超选择了肝胆外科。
一部1960年代的纪录片曾记录了60年前那段往事：为了“身患肝病的阶级兄弟”，由吴孟超、张晓华和胡宏楷组成的一个三人小组“向肝脏进军”。当时，为了更好地了解肝的解剖结构，吴孟超小组将溶解了赛璐珞的丙酮灌入肝脏，蚀掉肝表面组织后，做成了珊瑚礁状的肝脏血管构架标本，那是中国的医生第一次清晰地看到了肝脏内的血管分布。1960年，吴孟超主刀完成了中国第一例成功的肝脏手术，突破了肝脏的。在此之前，为了解决手术中大出血与肝脏组织缺血坏死的矛盾，肝脏手术多在低温下进行，而吴孟超发明了简便安全的肝脏外科手术新方法――常温下间歇肝门阻断切肝法，使得肝脏手术可以在常温下从容进行。1963年，吴孟超成功地对血管丰富的中肝叶进行了切除手术，闯入了“中的”，成为肝脏外科的一大突破。1975 年，吴孟超成功地切除了迄今为止世界上最大的重达 18 公斤的特大肝海绵状血管瘤，并发明了捆扎治疗血管瘤的新方法，使外科治疗肝海绵状血管瘤的成功率达到 100%。他还创新了用肝动脉插管、栓塞、结扎的方法治疗不能切除的肝癌，在中、晚期肝癌治疗上取得了明显疗效……1975年，吴孟超赴旧金山参加第28届国际外科学术会议，会上宣读论文的3名专家中，两名国际同行共做了18例肝外科手术，而他一人做了181例，成功率91%，其中6例患者手术之后已生存10年以上……
“一个好的外科医生，需要对器官的解剖、病理和生理都有很好的了解。”吴孟超说，“没有基础研究，就不知道肝癌如何发生，有什么特点、阶段等等。”“光搞临床，只是个开刀家，没什么了不起，基础研究是解决整个疾病问题的最终方法。”于是，吴孟超决定搞个“国家肝癌科学中心”，研究肝癌的肿瘤免疫、分子信号传导等等，设计药物，“精准治疗”。在科学中心负责肿瘤的基础与临床研究的中国工程院院士王红阳回忆，吴孟超曾“力排众议，决定把人才培养的重点放到基础研究上”，他认为，正是这种远见卓识，使吴“实现了从一名外科医生向一位科学大家的跃升”。
这人敢给自己女儿做手术
在吴孟超的办公室采访他，他的桌子上没有水杯，大概是外科医生的习惯。对多数不那么专业的问题，他的回答里混杂了老人的智慧和儿童的率真。
养生秘诀？“20字口诀：心态平衡，大脑常用（看书、写日记），手脚常动（手术、查房），定期查体。没有了……咦，只有16个字，哎呀，忘记了，算了，就这4句吧。”
为什么患者和家属选择了你？
“患者家属选择我，主要看我……外科医生嘛，当然是越来越吃香，我现在又当院长，而且对病人态度也很好。”
怎么看医疗改革和私立医院的兴起？
“关键是要有人才，有几个名医在里面，不管公立还是私立的医院都会有很多人去。没有名医的话，态度再好，价钱再便宜，也一样没人去看。”
吴孟超年轻的时候，因为任务繁忙，上级禁止住院医生结婚，他还曾因结婚而受过处分。不过，他家里的3个女儿通通学医，老大搞检验，老二搞医学基础研究，小女儿在眼科。“我觉得医生还是一个很好的职业，可以指导自己和家人的健康;做得好的话，能够得到病人的尊重，那是其他职业很难体会到的一种感觉。”然而，这尊重的背后也要担责任，“我开完刀，经常晚上睡不好觉。”
提到肝胆外科，老人的反应变得异常激烈。不久前的采访中，他提到中国的肝移植过于泛滥，“该移植的移植，不该移植的也移植。”这一次，类似的医疗决策，他跟我们谈起了肝癌治疗中手术与介入的矛盾。
他随手拿桌上一张稿纸画个变形葫芦状的肝脏图，解释手术治疗与介入治疗分别适合的肝癌种类――散在的，介入;集中的，直接手术切除。他批评那些错误的治疗方案，该介入的切除，该切除的介入，“病人吃亏也就吃在了这儿。”然后分析这种情况出现的几种原因：对这个问题没有很好的研究，不是专科医生;医生“牛哄哄的”，固执己见，硬上;还有一种，是医生要为医院赚钱，看见这个病人，就把他留住。
那怎么看医生的失误，毕竟，人不可能不发生失误的。“从两方面看吧。一方面，你是不是做到家了，该检查的检查过了，是否合乎科学标准;另一方面，你态度好，工作认真，踏实，病人便不会跟你闹……”
优秀医生先进事迹材料范文
XX是Xx镇第一人民医院的外科医生，自工作以来一直为工作付出了自己的全部热情。 作为一名医生，只有通过提高医疗服务质量，才能赢得患者信任。近几年来，Xx主任多次到上级医院进修学习，带着平时工作中遇到的疑难问题，虚心向别人请教，不断学习和掌握普外微创外科疾病治疗的新知识、新技术和新疗法，了解微创外科发展的新动态，积累新经验。回到医院后，他把学习到的新技术广泛应用于临床，利用自己掌握的医学知识，尽量减轻患者的痛苦和经济负担。如率先在XXX镇市开展腹腔镜下胃癌、结直肠癌根治术、腹腔镜下阑尾切除术、腹腔镜下成人疝、小儿疝修补术，腹腔镜下甲状腺腺瘤切除术，腹腔镜下胆总管切开取石引流术等，采用本文转载自chazidian.com查字典范文这些新的手术既为患者减轻了痛苦，节约了医药费用，且术后患者恢复快，切口疤痕小。现已广泛应用于临床。这些技术水平达到江西省领先水平，而且多项技术填补了市内空白。
他作为一名学科带头人，在XX镇地区确立了普外微创外科的领先地位。他还是江西省医学学科省市共建计划项目的负责人。XX主任认真树立和落实科学发展观，积极开展新技术和创新研究，勇当科技兴院的急先锋。他先后成功主持和领导市级科学研究项目3项，并通过市级专家组的鉴定、验收。撰写的10多篇见地独到的医学论文在国家级和省级医学刊物上发表。
技术全面，医术高超，医德高尚，XX主任用实际行动把自己锻造成景德镇地区的名医，赢得了广大患者的信任和同行的尊敬。景德镇市第一人民医院普外微创外科在他的带领下必将更加辉煌。
优秀医生先进事迹材料范文
随着现代外科学的不断发展，外科手术的领域和范围日趋扩大，新手术方法、 新器械、 新仪器设备不断推陈出新，对手术室护士的整体素质和专业水平要求越来越高，促使手术室护理人员向高度专业化和一专多能方向发展，手术室护士也应当由随意全面参与型向专科定人参与型发展。本院是一所综合性大型三级甲等医院，开放床位1 366张，于2006年10月启用洁净手术室，共有18个手术间，年手术量达10 000余例，可开展肝肾移植、冠脉搭桥、脑动脉瘤切除、关节置换以及各种微创手术，现有护士42名。根据外科专业的特点共分6个专业组：心脏、神经外科、肿瘤、骨科、微创、脏器移植等，现将体会总结如下。
1 人员选择
本着个人志愿、科室安排、医生认可三项原则，但是申请专科护士必须工作满5年、护师以上职称方可填写专业志向表，还要具备较好的沟通能力、语言表达能力，具有钻研业务的精神。
2 职能和作用
提高手术配合质量，利用专业知识和技术为手术患者及医生提供优质高效的护理服务，指导和帮助本专业护理人员提高护理质量并提供专科领域的信息和建议，率先参与本专业的新业务新技术的发展，并提供手术配合经验，负责手术常规的编写，参与质检小组活动，负责本专业护理质量的考核评价工作。
3 培训方式
采用院内培训+院外进修的方式。先由高年资的主管护师进行专科带教，熟悉本专业的理论知识和常规操作，一对一组合，三个月之后考核，达到标准要求后再送往上级医院学习半年以上。
4 培训内容
重点掌握本专业的理论知识、所用特殊器械仪器设备 手术配合要点，另外还有社会学、 管理学、 行为心理学、 护患交流知识等。
5 技术达标
5．1 能熟练准确的做好专科手术前的准备工作和术后处理。
5．2 专科手术摆放合理舒适。
5．3 专科手术器械使用娴熟。
5．4 掌握专科手术的安全防范与措施。
5．5 熟悉专科手术配合的特殊要求。
5．6 掌握本专科的理论知识。
6 三级管理
实行三级管理制：护士长-专科组长-专科护士。由各专业组长定期召开本专业组成员会议，讨论手术配合的质量，本专业的发展，并定期深入病房，参与查房，广泛征求患者及外科医生的意见，同时对本专业所用器械、设备定期保养并提出申购意见，及时汇总反馈。
一、遵守院规院纪，服从领导，透明管理
坚持政治理论学习与业务学习相结合，紧跟时代步伐，把握时代脉搏，牢固树立服务意识，大局意识，积极投身医院和科室的改革，勇于实践，敢于胜利。发扬奉献精神，在科室人员严重不足，科室任务重的情况下，根据新形势调整了科室绩效工资分配方案，充分调动了科室人员的工作积极性，全体同志集思广益，调动科室全体同志，医护人员加班加点，精诚协作，牢固树立“科兴我荣，科衰我耻”的思想，不计个人得失，确保了科室任务的顺利完成。
二、以学习促管理，以管理促效益，以效益促发展
正确处理科室与医院、科室同事之间的关系。引导科室全体同志正确树立个人的世界观、价值观、人生观。面对新形势、新机遇、新挑战，能够清醒地认识到强练内功才是生存之道，因此多次带领科室医护人员参加省市医学会组织的业务学习，在工作之余努力学习专业理论知识，解决业务上的疑难问题，做到走出去，引进来，作为一名管理者，在追求自身素质提高的同时，更高的追求是科室全体素质的全面提高。
三、自觉遵守院规院纪和科室的有关规章制度
上班不迟到、不早退，工作积极主动，认真负责，为了工作，加班加点是经常的事，但从没有向医院提过非分要求。在科室管理上，时刻严格要求自己，率先垂范，要求其他同志做到的自己首先做到，要求别人不做的，自己坚决不做。团结科室同志，积极协作，全面完成了医院下达的各项任务。始终以身作则，保持着工作的激情和向上的活力。每天早晨提前到岗，及时传达院周会精神，用正面的信息引导职工，在日常工作中，坚持在一线工作岗位，为科室的快速发展努力工作，以自己的事业心、责任感和敬业精神带动全科一起努力工作。
关于外科医生工作总结范文 转眼，半年的时间又过去了。我来到医院工作已有3年多了，在护士长及科主任的正确领导下，在科室同事的密切配合和支持下，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了本年的工作任务，并且在个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步：
一、政治思想方面
坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念适应新的护理模式，社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务病人奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为病人服务。
二、在业务方面
在这一年里本人能自觉遵守医院的各项规章制度，服从科室领导的各项安排，认真履行自己的岗位职责，完成各项护理操作，学会认真对待每一件事情，在用心的同时更能细心的帮助病人解决每一件事情，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人。认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基。
三、增强法律意识
认真学习《护士条例》及其它法律法规，积极参于医院组织的学习班。意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对护理服务提出更高、更新的需求，因而要丰富法律知识，增强安全保护意识，懂法、用法，依法保护自己。
在这3年多的护理工作中，我的体会是“三分治疗，七分护理”，于是我越来越能够感觉出护理工作的重要性。曾经有人说过：“拉开人生帷幕的人是护士，拉上人生帷幕的人也是护士。”是啊，在人的一生当中有谁会不需要护士的细致关心和悉心照顾呢？“护理工作是一门精细的艺术”。“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”我会用我的爱心耐心，细心和责任心解除病人的病痛，用无私的奉献支撑起无力的生命，重新扬起生的风帆，让痛苦的脸上重绽笑颜，让一个个家庭都重现欢声笑语。在今后的工作中一定努力提高自己的技术，提高微笑服务，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的难处，端正工作态度，我希望通过自己的努力获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。
我觉得护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪，在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业做出自己应有的贡献。
关于外科医生工作总结范文 作为一名外科医生，我的工作职责是竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤。作为一名基层医务工作者，我有强烈的社会责任感和敬业精神，愿意为了医疗事业奉献自己全部的精力。现将本年度个人工作情况总结如下：
一、努力学习，不断提高政治理论水平和素质
在政治思想方面，保证在实践工作上不偏离正确的轨道，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和不断进取，不断提高自己的政治理论水平，积极参加医院组织的各种政治学习及教育活动。同时，通过认真学习有关国家医疗卫生政策，医疗卫生理论及技能，不断武装自己的头脑。时刻牢记为人民服务的宗旨，明白自己所肩负的责任，并根据工作中实际情况，努力用理论指导实践，以客观事实为依据，在实践中不断总结经验教训并结合本职工作，解决自己在工作中遇到的问题。
二、恪尽职守，重视自身道德修养
当年我步入神圣的医学学府的时候，我就曾在学生大会上庄严宣誓过：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维系医术的圣洁和荣誉，救死扶伤，不辞艰辛，执着追求。为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。时至今日，我仍牢记在心并不断的努力着。医德是医生思想修养的重要内容之一。一个名副其实的医生，除应当具有对病人高度负责的精神外，更要具有全心全意为人民服务的思想，还应具备一切为病人的品质。
三、养成严谨、细致、艰苦的工作作风
在工作中，本人深切的认识到一个合格的医生应具备的素质，要做一名好医生，首先要有高度的责任心和细心刻苦的作风，同时要对病友有高度的同情心，要爱护你的病友，关心你的病友，时时处处替他们着想，对任何疑难或垂危的病人都不应说你不行了，而应首先帮助他们树立战胜疾病的信心，希望经过努力就可能变成现实。在工作时应经常有一种如临深渊，如履薄冰的感觉，个人觉得这是一种面对病人最宝贵的生命而产生的责任感。只有我们保持良好的工作作风才能做到苦尽甘来：医生是苦尽，病人则是甘来。
2实施聘任方案的合理性分析
“个人基本情况”主要考察拟聘人员的学历、现任资格年限、工作年限、资格后奖励等方面的情况[2]。一方面是申报条件的基本要求,另一方面也考虑到医务人员专业技术水平的提高、成绩的取得需要一定时间的积累这一客观事实,此项约占总分值的10%。“科研教学”包括“论文着作、科研和教学带教”,此项约占总分值的15%。在制定职称聘任量化考核评价标准过程中,就聘任人员的论文着作、科研奖励、教学带教等指标进行量化,按照标准进行考核计分。在论文着作方面,给发表的论文或着作按照杂志等级和作者排名进行计分,如发表的论文着作被SCI等收录,则另行加分。在科研方面,则把它分为承担课题和获奖课题两类,按省部级、市厅局级不同等级进行加分,在同一等级按名词再进行细化赋分。对于“科研教学”的标准制定,分值比重在总量化评审标准中比例不宜过高,其目的在于正确引导广大医务人员能把时间与精力放在临床工作上来,放在患者身上,真正实现“以患者为中心”的服务宗旨。“医疗质量和医德医风”包括医疗质量、医疗纠纷、医德医风,考核拟聘人员的日常医疗工作情况,按数据说话,才能对专业技术人员的业绩、能力、水平做出客观的评价,此项约占总分值35%。“学识水平”包括“疑难病例分析考试、临床技能考核”两大部分。主要测评专业技术人员掌握专业基础理论知识的程度、临床实践的能力等方面情况,此项约占总分值的35%。笔者相应引入“疑难病例分析”这一指标分析包括诊断、诊断依据、鉴别诊断三个部分,主要反映拟聘人员掌握专业基础理论知识的程度,这项考核具有较强的可比性;临床技能考核分为内科及护理考查房、外科手术。因为内科及护理的查房及外科手术直接反应医务人员的基础知识、临床经验及对病情的分析能力,是职称聘任量化考核的重中之重,能更加直观地反应医务人员的专业工作能力,能全面客观地评价他们的真实水平。“内科及护理系统考核查房”,重点是考核医务人员对每个专业病种和各专业新知识新理论的掌握情况,以体现每位拟聘人员对疾病的诊断思维和诊断技巧,并进行病例分析,提高医生综合素质。“外科系统考核手术”主要是考核医务人员手术操作的熟练程度与思维的敏捷性。手术操作技能的高低虽然不是衡量外科医生整体水平的唯一标准,但不可否认手术操作的成功是治疗疾病的关键。因此,精湛的手术操作技能是外科医生重要的看家本领。整个查房及手术过程进行全程录像。医院对此方案进行了问卷调查,共发放调查表800份,在规定时间内回收有效调查表720份。调查范围较广,具有广泛的代表性。问卷评价指标共有22个项目指标,按照非常合理、合理、不合理三项合计统计,调查对象认为非常合理、合两项合计比例在93.9%,不合理的仅为6.1%。从调查结果上来看,调查对象认为笔者制定的职称聘任量化考核评价标准,是合理且可行的。
3实施聘任方案的具体做法
3.1考前培训按聘任实施方案,聘请医院内、外科权威专家对拟聘人员考前培训。
“德不近佛者不可以为医”，这个“德”就是医德，为医者必须有菩萨心肠，即使在改革开放以前，我们的医生还是遵照的指示，以白求恩为榜样，全心全意为伤病员服务。想病人所想，急病人所急。住院医师24小时住在医院，随时围着病人转。现在呢？我们的医生还是24小时围着病人转吗？没有啦，他们许多时间要去做实验，“玩老鼠”“玩兔子”，接触病人的时间大大减少，临床经验自然也会受影响。医疗质量有的还在下降，而不是在提高。
现在的医生为什么不愿意多待在病房看病人，为什么不愿意研究临床技术而愿意去玩老鼠、玩兔子做实验呢？真的是被逼无奈。原因主要是因为现行的医生评价体系逼着医生脱离临床。因为现在医生看病看得再好，开刀开得再漂亮，也当不了主任医师，当不了医学教授，当不了博导。怎样才能当呢？做动物实验，写论文并要发表到国外去，如果得了SCI高分很快就能u教授、博导，就可以当主任。至于会不会看病，那不重要。导致现在不少大医院的科主任不会看病，天下怪事。
为什么会出现这种状况呢？是因为有些管理者不顾中国的实际情况，照搬西方经验，把SCI纳入医生评价体系，实际毁掉了一代甚至几代医生，使我们根本无法培养出张孝骞、吴英恺、荣独山这样的临床名医，教训极其深刻。
改革开放以来，金钱至上等坏风气也必然会反应到医疗上来。少数医生已不再把病人的利益放在第一位，而是处处为自己着想，例如，普通的肺炎发烧、腹泻，已经很少有医生去用青霉素、黄连素，大部分都是昂贵的进口抗生素；简单的骨折已经很少有医生去用夹板，甚至石膏都快不用了，动不动就是钢板钢钉。医疗费用逐年升高而质量令人堪忧。病人怎么可能满意，医生的威信怎么可能提高？
怎样做才算是对病人负责？就是要待病人如亲人。假如你的家人、亲戚、朋友来医院看病，例如，他们来放射科拍片，做CT、磁共振等检查，你会怎么做？我对学生是这样要求的：无论病人来放射科做什么检查，在我们的诊断报告中，都应该回答病人关心的几个问题：
①认真检查是否能发现异常，回答病人“我有没有生病？”
②如果有异常，就要告诉病人：你生了什么病？是炎症还是肿瘤或者其他。如果是肿瘤，是良性还是恶性？
③告诉他：“你病到什么程度？”如肿瘤，是早期还是晚期，以便制定治疗方案。
④应该去做什么治疗？有几种治疗方法可供选择？
⑤治疗以后复查，要告诉他“疗效好不好。下一步怎么办？”
那么，我们现在到底做得怎么样？可以说，我们有些医院、有些医生做得不到位。
现以肺结节为例做个说明。现在病人体检拍片或做CT发现了肺结节，放射科基本不做肯定诊断，诊断结论常常模棱两可。这种不肯定或模棱两可的报告可以说是对病人不负责任。病人拿到这种报告怎么想？医生只告诉他肺内长了结节又不告诉他生了什么病。是不是肺癌？到底有多严重？心里没有数，睡不好、吃不香，全家都乱了。拿了片子到处求诊，影响工作和生活。
外科医生拿到这种模棱两可的报告，因为放射科没有排除恶性，不少外科医生是主张开刀的。有的医生比较随意，甚至说，“管它良性恶性，开出来不是知道了吗？”也有的医院之间比数量，看谁开得多。这是对病人负责的态度吗？
临床医生应该怎么做，我不宜多说。我儿子是某医院骨科医生，我对他是有要求的。我经常告诉他：
①外科医生要严格掌握手术适应证，不是适应证的坚决不开。即使是手术适应证，要告诉病人还有没有其他治疗方法，各自的优缺点，以供病人选择；
②术前一定要亲自看病人，到底那里不舒服，亲自检查病人，有什么体征；
【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.
【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery
1 腔镜外科技术
1．1 胆囊良性疾病：1987年法国里昂(Lyon)医生Mouret完成世界上第一例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开辟了腹腔镜外科技术在胆道外科领域的新里程。随着腹腔镜设备的更新及手术医师经验的积累。有些相对的手术禁忌证逐渐扩展为手术适应证。如病程在72h内的急性胆囊炎、有上腹部手术史等，同时LC中转开腹率也逐渐下降。LC现已取代开腹胆囊切除术(OC)成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。
1．2胆管结石：肝内胆管结石局限于一侧肝叶，伴有肝局部的纤维化、萎缩和失功能的则可考虑行腹腔镜肝切除术(LH)。充分游离肝脏是LH成功的关键。首先分离结扎肝圆韧带和镰状韧带，助手用牵开器将肝脏向下牵引，如果病变位于第II，III段需要分离左三角韧带。如果病变位于第VI，VII段则需要分离右三角韧带：然后用电凝勾切开肝包膜划出预切线。使用超声刀切断肝内3mm 以下的血管及胆管，如果遇到主干血管或较大的胆管。则用Endo-GIA离断；切除标本置于标本袋内，破碎后经适当扩大的切口取出。选择合适的病例。LH是安全可行的。
1.3 胆道癌：对于胆囊癌的外科治疗。腹腔镜外科尚未安全到足以作为其治疗选择。常因胆囊良性疾病行LC术中或术后偶然发现胆囊癌的病例。称其为意外胆囊癌（UGC)。对于UGC，应采取以下应对措施：在对可疑病例行LC时胆囊应该放入一塑料袋内取出；在术中应避免胆汁外溢。以减少肿瘤细胞戳孔种植转移的可能性：如果在腹腔镜检查时发现为胆囊癌，应立即转为开放手术；如果取出胆囊后偶然发现胆囊癌时，应根据肿瘤的分期确定是否再次补充手术以及决定手术方式。
2 内镜外科技术
2．1 胆道镜 ：经皮经肝胆道镜(PTCS)，目前的适应证主要是肝内胆管结石。经PTCS取石术可以有效地清除内镜可见的肝内胆管结石，在肝内胆管结石治疗中扮演了重要角色。PTCS取石术包括建立进入肝内胆管的人工通道和内镜下碎石与取石两个步骤。其优点在于可以在无法经自然通道和手术通道进入胆道系统时，通过建立一条人工通道进入肝内胆管完成治疗，损伤小、并发症发生率低。然而结石的复发率与胆管炎发生率较高，术后仍需长期随访。
2．2 十二指肠镜：在胆道外科，十二指肠镜主要应用于诊断性内镜逆行胰胆管造影( ERCP) 和治疗性ERCP，随着影像学技术的发展，诊断性ERCP已部分被磁共振胆胰管造影(MRCP)取代，治疗性ERCP主要包括：内镜括约肌切开术(EST)、内镜气囊扩张术(EPBD)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)。对于胆总管结石，经十二指肠镜胆总管取石为其首选治疗方法。在取石成功率及近期影响方面，Watanabe等[1]对180例胆总管结石患者随机行EST或EPBD，总体取石成功率分别为95.6％，86.6％，EST组偏高；对于直径小于10 mm的结石，二者取石成功率则几乎相等，分别为98.1％，93.8％；术后胰腺炎发生率分别为6.7％，16.7％，EPBD组偏高；出血仅发生于EST组，发生率为1.1％。如果患者病情危重，则暂不行取石术，可通过十二指肠镜向胆总管放入一根塑料引流管进行胆道减压，为二期治疗创造条件，缺点是胆汁丢失、患者痛苦，主要适用于短期放置；若放置的是较短的倒刺引流管，则称EBD，不丢失胆汁、无痛苦，可长期放置，为胆汁引流的经典方法。
3 多镜联合技术
胆道外科疾病往往病情复杂仅仅采用一种内镜或腔镜常常难以达到微创治疗目的，多镜联合则可以获得较好的治疗效果。胆囊结石合并胆总管结石，目前主要有以下治疗方案：①LC+腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)，LCBDE有两种途径，经胆囊管途径和经切开胆总管途径。目前多采用经胆囊管途径，其要求胆囊管能容纳9．10F纤维胆道镜．若胆囊管管径不足以插入纤维胆道镜，可以用机械或球囊扩张器扩张；如果胆囊管管径小质地脆、结石数量在10个及以上、直径大于1cm或位置邻近胆囊管开口处则应采用经切开胆总管途径[2]。LCBDE后常规放置C型或T型管，以达到减压引流目的．并且由此通道可插入纤维胆道镜取残留胆道结石。近年来有报道LCBDE取石后一期缝合，然而术中确定取净结石是前提。②LC+术前、术中、术后EST或EPBD，三种方法的并发症发生率、住院时间及费用无明显差异。对于合并急性胆管炎的患者应行术前EST或EPBD取石联合引流减压，然后行LC。现在倾向于一期处理胆囊结石合并胆总管结石，外科医生颇为关注LC+LCBDE和LC+术中EST或EPBD两种治疗方案。对于复杂的胆道残余结石可以联合应用纤维胆道镜和十二指肠镜处理。两镜联合应用无法解决的胆道问题，可联合应用腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜。外科医生能够熟练操作腹腔镜、纤维胆道镜和十二指肠镜是多镜联合技术的基础，在此基础上还必须具备协作的理念，才能成功地完成多镜联合操作。
4 展望
随着现代科学技术的发展，微创外科进入了前所未有的崭新时期。虚拟现实技术使外科医生在虚拟的现实环境中学习和提高手术技巧，并且有助于手术计划的制定与修改。微创外科新技术的进一步开发及其在胆道外科中的应用，将会为胆道外科微创化源源不断地注入新的活力。
